Лечение в прямом эфире. Как устроена дистанционная медицина

Телеконсультации «врач-врач»

В России, как и в зарубежных странах, телемедицину начали внедрять в клиническую практику примерно полвека назад, однако официальный статус в нашей стране она получила лишь в 2017 году с включением когда в закон понятия телемедицинских технологий. Через два года Минздрав запустил масштабный проект по развитию сети НМИЦ. На сегодняшний день в нем участвуют 37 центров, которые проводят около 25 тысяч телемедицинских консультаций в год.

Запрос на проведение телемедицинской консультации может подать медучреждение из любого региона России. Обращение в НМИЦ дает возможность врачам первичного звена, больниц получить экспертную оценку своей работы, ценные советы по ведению пациентов.

Увы, зачастую результаты консультаций не радуют региональных врачей: они «получают по башке», так как консультанты находят в медисториях пациентов лжедиагнозы, безграмотные схемы лечения. Например, сотрудники Центра здоровья детей часто выявляют грубые ошибки в работе педиатров. В частности, диагноз «лихорадка неясного генеза» ставится детям с болезнью Кавасаки, синдромом Маршалла, вирусом Эпштейна — Барр. Болезнь Кавасаки при несвоевременном лечении может приводить к сердечно-сосудистым осложнениям и даже смерти.

Телемедицинские консультации «врач-врач» вносят большой вклад в повышение качества медпомощи и уменьшают распространенность лжедиагнозов во многих медицинских отраслях.

Множество телеконсультаций проводит НМИЦ им. Дмитрия Рогачева. Его сотрудники фиксируют ежегодное увеличение заявок по профилям «детская онкология и гематология», «иммунология».

Благодаря работе НМИЦ многим детям с онкологическими, иммунологическими заболеваниями был поставлен верный диагноз. Например, во время заочных консультаций, проведенных с января 2019 по декабрь 2023 года, первоначальный диагноз изменили в 41% случаев.

Телемедицинские консультации «врач-врач» востребованы и в психиатрии. Они позволяют выявлять врачебные ошибки психиатров, работающих в российской глубинке, где уровень психиатрической помощи ниже, чем в мегаполисах. Сотрудники НМИЦ имени В. М. Бехтерева при проведении телеконсультаций выяснили, что психиатры Оренбургской области:

• Почти в половине случаев допускают ошибки при постановке диагнозов. В Оренбургской области наблюдается гипердиагностика шизофрении и недодиагностика аффективных расстройств. Зачастую местные врачи не способны отличить людей с тревожными, депрессивными расстройствами, манией от шизофреников.
• Почти в трети случаев не назначают пациентам необходимые диагностические исследования, в том числе МРТ головного мозга, электроэнцефалографию.
• В 90,2% случаев допускают ошибки при назначении медикаментозного лечения, что приводит к развитию осложнений. Когда психиатры видят, что назначенные препараты не работают, они не пытаются найти ошибку в схеме лечения, а признают пациентов «резистентными». Чтобы справиться с мнимой резистентностью и укротить болезнь, наращиваются дозы препаратов либо дополнительно назначаются другие лекарства. В итоге многие пациенты сталкиваются с передозировкой или принимают кучу медикаментов, что повышает риск побочных эффектов.

Через некоторое время после телеконсультаций была проведена проверка выполнения психиатрами Оренбургской области полученных рекомендаций. В 70,6% случаев они были выполнены полностью: многим пациентам поставили правильные диагнозы, провели дообследование и назначили подходящее лечение.

Согласно результатам исследования НМИЦ им. В.П. Сербского, не только в Оренбургской области, но во многих российских регионах наблюдается гипердиагностика шизофрении, низкий уровень выявления аффективных нарушений, сложности с проведением дифференциальной диагностики между обычной и биполярной депрессией, неграмотное назначение психотропных средств.

Телеконсультации «врач-пациент»

Активное развитие телеконсультаций «врач-пациент» в России началось во время пандемии COVID-19. Телемедицинские сервисы фиксировали невероятный увеличение входящих запросов. Например, в 2020 году «СберЗдоровье» провело в пять раз больше консультаций, чем в 2019-м.

Согласно опросам, в 2023 году ее услугами воспользовались только 27% россиян. Львиная доля (73%) респондентов к ним не прибегала, что в большинстве случаев связано с недоверием к лечению на расстоянии. Многие считают дистанционные консультации бессмысленными, так как диагностировать болезнь без очного осмотра невозможно.

Проведение интервью с жителями российских мегаполисов, в том числе Москвы и Санкт-Петербурга, показало, что для многих респондентов ключевой элемент медицинской консультации — контакт врача с телом пациента. Опрошенные рассуждали примерно так: «Телемедицина — полная чушь! Чтобы сделать верные выводы, врач должен меня осмотреть, потрогать, пощупать, померить мне давление. Сделать это через интернет невозможно».

Пациенты воспринимают медицинскую консультацию не как взаимодействие врача и пациента, а как триаду «медик — больной — тело», поэтому дистанционной диагностике не доверяют. Однако опасаться дистанционной диагностики незачем (при условии соблюдения телеконсультантами юридических норм). В России возможности консультаций «врач-пациент» ограничены законодательством, что, с одной стороны, тормозит развитие телемедицины, с другой — нивелируют риски пациентов.

Во время телемедицинской консультации врач не имеет права ставить точный диагноз, назначать/корректировать лечение, выдавать рецепты, справки, если пациент к нему не обращался оффлайн. Диагноз может быть поставлен только на очной консультации.

Задача телеконсультанта — дать четкий алгоритм дальнейших действий пациенту. Например, он может на основании описанных симптомов предположить наличие у пациента того или иного заболевания, порекомендовать вызвать «скорую», обратиться к терапевту/узкому специалисту.

При проведении вторичной телеконсультации (после очной) возможностей у врача гораздо больше: он может корректировать лечение, выдавать медицинские документы.

Во многих зарубежных странах у телемедицинских консультаций таких ограничений нет. Например, в Германии с 2018 года врачам разрешено дистанционно назначать лечение пациенту без предварительного очного осмотра. В России тоже пытались пойти по этому пути: в 2021 году был разработан экспериментальный правовой режим, позволявший врачам дистанционно ставить диагноз и назначать лечение. Однако Минздрав затормозил проект, посчитав, что он несет огромный риск для пациентов.

Эти опасения не беспочвенны: нередко телеконсультанты не умеют собирать анамнез, не отличают симптомы пневмонии с дыхательной недостаточностью от признаков обычной ОРВИ, назначают антибиотики для перестраховки.

Во время вспышки коронавируса московские исследователи с помощью двух симулированных пациентов оценили работу 10 популярных телемедицинских центров. В основу историй пациентов-притворщиков легли реальные клинические случаи.

Первый пациент описывал клиническую картину ОРВИ с прогрессирующей симптоматикой: усиливающимся кашлем, нарастающим дыхательным дискомфортом, чувством одышки. При таких симптомах ОРВИ требуется срочное проведение лабораторной и лучевой диагностики для исключения коронавируса. Согласно действующим нормативным актам, телеконсультанты при подобной клинической картине должны рекомендовать пациенту экстренно вызвать дежурного врача поликлиники либо скорую.

Второй пациент описывал симптомы обычной ОРВИ с острым синуситом.

Во время дистанционной консультации у врача есть только один инструмент, позволяющий сделать верные выводы, — тщательный сбор жалоб и анамнеза. При консультировании симулянтов детальный анамнез был собран лишь в половине случаев, что привело к неверной оценке клинической картины и неверным рекомендациям.

Наличие пневмонии с дыхательной недостаточностью у первого пациента заподозрили только четыре консультанта из десяти, наличие острого синусита у второго — два из десяти. И если в случае синусита это не столь критично, то при пневмонии, вызванной коронавирусом, неверные рекомендации могут стать причиной смерти пациента.

Всего лишь два консультанта из десяти дали пациенту с признаками пневмонии верные рекомендации: срочно обратиться за медпомощью.

В некоторых европейских странах наибольшая смертность от ковида наблюдается среди пожилых пациентов. Например, в Италии средний возраст умерших от коронавирусной инфекции составляет 79,4 года.

В России же в основную группы риска входят не пожилые лица, а 30-45-летние. Дело осложняется тем, что многие люди уже в этом возрасте имеют хронические заболевания, которые значительно повышают вероятность смерти от ковида. У лиц с хроническими патологиями при развитии вирусной пневмонии риск умереть возрастает на 5–80% в зависимости от тяжести сопутствующих болезней и своевременности медпомощи. Первый симулянт (возраст 30 лет, хронические бронхит в анамнезе) имел вероятность умереть от пневмонии 9% и должен был привлечь особое внимание консультантов.

Несмотря на запрет назначения лечения, симулянтам в 60% случаев назначались медикаменты, в 20% случаев — антибиотики. Между тем антибиотики не способны убивать вирусы и применяются при ОРВИ (в том числе и при ковиде) только при наличии бактериальных осложнений.

41,6% россиян считают, что антибиотики убивают вирусы и лечат простуду. 61,6% родителей дошкольников используют их для лечения вирусных инфекций у своих детей. 60–80% российских медиков назначают антибактериальные средства для перестраховки.

Всё это способствует быстрому росту антибиотикорезистентности — появлению супербактерий, устойчивых к антибиотикам.

Телемедицинские технологии в помощь врачам

Тщательно собирать и анализировать анамнез пациента должен не только телеконсультант, но и врач, ведущий очный прием. От этого на 45% зависит достоверность поставленного диагноза. Большинство врачей первичного звена работает в режиме «15 минут на пациента». За это время проблематично тщательно изучить медисторию пациента, выявить и оценить все симптомы заболевания.

Выходом из такой ситуации может быть использование телемедицинских технологий. Российские ученые разработали и апробировали методологию дистанционного анкетного скрининга, позволяющего выявлять признаки и факторы риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

ХНИЗ становятся причиной более 90% всех летальных исходов. Существует много видов этих заболеваний, наибольший вклад в смертность вносят болезни сердца и сосудов, эндокринопатии, патологии органов дыхания и пищеварения, злокачественные опухоли.

Основные этапы разработанного дистанционного скрининга:

1. Пациент через специальное приложение входит в личный кабинет и дает согласие на сбор личных данных.
2. Отвечает на вопросы, позволяющие оценить состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной, пищеварительной системы, онкориск.
3. Информация, полученная от пациента, сохраняется в базе данных, обрабатывается и анализируется. Результаты анализа отправляются лечащему врачу, а пациент получает индивидуальные рекомендации по модификации образа жизни,

При обработке информации используется 1098 правил. Любой выявленный патологический признак оценивается в рамках не одного, но многих видов ХНИЗ. Например, выявление у пациента какого-либо фактора сердечно-сосудистого риска повлияет на формирование не только кардиологического профиля, но также эндокринного, пульмонологического, онкологического.

Чтобы проверить эффективность методики на практике, в феврале 2023 года дистанционный скрининг был временно включен в программу диспансеризации ГБУЗ СПб № 76. В пилотном проекте приняли участие более 3 тыс. студентов. За счет предварительного удаленного анкетирования удалось:

• Выявить группу пациентов с высоким риском ХНИЗ, которым требуется срочная медпомощь и особое внимание врачей.
• Повысить качество диагностики.
• Добиться 20-процентной экономии времени для врача и пациента.

Анализ хронометража рабочего времени 100 терапевтов показал: из 15 минут, которые отводятся на одного пациента, они в среднем тратят 3 минуты на сбор жалоб и изучение анамнеза, 3,76 минуты — на общий осмотр, 2,38 минуты — на измерение артериального давления и проведение других инструментальных исследований. Больше всего времени (5,86 минуты) у них уходит на заполнение медицинской документации.

Телемедицинские технологии активно используются для дистанционного мониторинга состояния пациентов, что позволяет врачу отслеживать течение заболевания и эффективность лечения. Сегодня существуют приложения и программы для отслеживания у пациента уровня артериального давления, ЭКГ, частоты сердечных сокращений, содержания глюкозы в крови. Также разработаны сложные системы телемониторинга, с помощью которых можно отслеживать несколько показателей.

Эффективность телемониторинга доказана клиническими исследованиями. Дистанционное отслеживание параметров работы сердца снижает смертность и количество госпитализаций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и аритмиями. Мониторинг показателей АД у пациентов с артериальной гипертензией и гликемии у людей с сахарным диабетом улучшает компенсацию этих заболеваний.

Телемониторинги разрабатываются и российскими компаниями. Одна из таких разработок, предназначенная для отслеживания параметров ЭКГ, была апробирована на пациентах медико-санитарной части Казанского университета. 14 пациентов с аритмиями разделили на две группы: в первой применяли кардиомониторинг, во второй проходили обычные ЭКГ.

Анализ результатов показал, что с помощью кардиомониторинга удается обнаружить гораздо больше нарушений сердечного ритма, чем с помощью рутинного обследования. В экспериментальной группе за месяц было выявлено 57 эпизодов фибрилляции предсердий. Один из них потребовал неотложной медицинской помощи, два — коррекции медикаментозного лечения, которая была проведена дистанционно. В контрольной группе фибрилляция предсердий была зафиксирована только у одного пациента.