Гипноз, когнитивная терапия и варениклин: современные методы отказа от курения

Хроническое психическое расстройство

Во всем мире насчитывается около 1,25 млрд человек с табачной зависимостью. Употребление табака служит причиной более 8 млн смертей в год. Чтобы изменить эту печальную статистику, ВОЗ в июле текущего года выпустила первое руководство по клиническому лечению табачной зависимости. В нем представлены наиболее эффективные методы терапии, особое внимание уделяется медикаментозному лечению.

Согласно статистике ВОЗ, более 60% взрослых курильщиков хотят бросить курить, однако далеко не у всех это получается даже при обращении к врачам. Основные причины — использование неэффективных схем лечения синдрома отмены никотина, отсутствие клинических рекомендаций (КР) по ведению пациентов с никотиновой зависимостью во многих странах.

По данным опроса GATS, в России почти треть курильщиков пытается бросить курить, но только 11% из них добивается успеха. Возможно, частично это связано с отсутствием одобренных Минздравом клинрекомендаций по лечению зависимости от табака (на данный момент в Рубрикаторе размещено лишь руководство по ведению пациентов с синдромом зависимости от психоактивных веществ). Если долго бродить по интернету, можно найти клинические рекомендации Российского респираторного общества и Ассоциации наркологов, однако они были разработаны шесть лет назад. За эти годы было проведено множество исследований разных методов лечения никотиновой зависимости. Именно на результаты этих испытаний опирается новое руководство ВОЗ.

Отечественные рекомендации 2018 года и документ ВОЗ различаются. Например, в наших КР указано, что эффективность никотинзаместительной терапии и агонистов никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (препаратов с активным веществом варениклин) одинаковая. В руководстве ВОЗ подчеркивается значительное преимущество второго метода лечения.

Никотиновая зависимость — хроническое психическое и поведенческое расстройство, справиться с которым с помощью собственных ресурсов (мотивации, силы воли) очень сложно.

Отказ от курения может приводить к таким же сильным аффективным реакциям, как у тяжелых психиатрических пациентов. Распространенные проявления никотиновой ломки — выраженная ангедония, тревога, агрессия, неуправляемая бессонница.

Никотиновая абстиненция может проявляться повышенным аппетитом, цефалгией, головокружением, снижением когнитивных функций. Наибольшей интенсивности она достигает в первые 24–72 часа. У 40% бросающих курить симптомы сохраняются более 3–4 недель.

Такое состояние обусловлено несколькими механизмами, в том числе изменением работы ЦНС. При курении никотин проникает в головной мозг и связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, что приводит к избыточной выработке некоторых нейротрансмиттеров, в первую очередь дофамина, «гормона счастья». При отказе от курения уровень дофамина резко снижается, из-за чего у человека возникают мучительные симптомы. По способности вызывать сильную аддикцию никотин занимает третье место, уступая лишь героину и креку.

Фармакотерапия никотиновой зависимости

Согласно руководству ВОЗ, оптимальное лечение никотиновой зависимости — сочетание фармако- и поведенческой терапии. На основании результатов недавних метаанализов самым эффективным лекарством признаны препараты с варениклином, следом идут никотинзаместительная терапия и атипичные антидепрессанты с бупропионом.

Препараты с варениклином

Систематический обзор 75 исследований с участием 45 049 человек показал, что препараты с варениклином в 2,32 раза повышает шансы бросить курить. В недавнем итальянском исследовании оценивалась эффективность варениклина для отказа от обычного курения и вейпинга. Через полгода после начала вмешательства в группе варениклина количество отказавшихся от никотина было в 2,6 раза выше по сравнению с группой плацебо.

Варениклин — вещество, которое не дает никотину связываться с некоторыми никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами. При приеме препарата вырабатывается примерно в два раза меньше дофамина, чем во время курения. Этого вполне достаточно для предотвращения никотиновой ломки и комфортного самочувствия. Если человек сорвется и закурит сигарету, уровень дофамина дополнительно не повысится, а значит, курильщик не получит никакого удовольствия.

Основной курс лечения препаратом составляет три месяца. Для поддержания положительного эффекта у пациентов, успешно завершивших его, рекомендуется дополнительный 12-недельный курс терапии.

Курение — детерминанта сердечно-сосудистых заболеваний. У заядлых курильщиков вероятность возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) в течение 10 лет повышена на 50%, смерти от кардиоваскулярных заболевания — на 100%. Избавление от никотиновой зависимости значительно снижает сердечно-сосудистый риск. Например, через год после отказа от сигарет вероятность ИБС уменьшается в два раза.

Отказаться от курения необходимо людям с кардиоваскулярными заболеваниями, однако при высоком сердечно-сосудистом риске любые активные медикаментозные вмешательства могут приводить к осложнениям. В клинисследованиях оценивалось влияние варениклина на прогноз пациентов с артериальной гипертензией, ИБС, тяжелыми аритмиями, инфарктом миокарда/инсультом в анамнезе. Препарат продемонстрировал безопасность для сердца и сосудов.

В масштабном испытании с участием более 150 тыс. человек сравнивалась сердечно-сосудистая и нейропсихиатрическая безопасность никотинзаместительной терапии (НЗТ), бупропиона и варениклина. Последний не приводил к кардиоваскулярным осложнениям, аффективным расстройствам. Его безопасность в отношении этих побочных эффектов была гораздо выше, чем у НЗТ.

Гремучая смесь — сочетание СД 2 и курения. Гипергликемия и тучность, свойственные диабету 2 типа, значительно повышают сердечно-сосудистый риск. Курение в несколько раз ускоряет повреждение сердца и сосудов. Отказ от никотина при диабете — необходимое условие для предотвращения ранней инвалидизации и смерти. Между тем люди с СД 2 значительно реже бросают курить, чем обычные курильщики, и связано это с боязнью набрать вес.

Исследование с участием 300 диабетиков показало, что варениклин в три раза увеличивает вероятность отказа от курения и не способствует увеличению веса. Это подтверждено метаанализом 15 исследований с участием курильщиков с диабетом 2 типа.

Возрастание аппетита и набор веса после отказа от курения связаны с тем, что система внутреннего подкрепления (структуры ЦНС, отвечающие за положительные реакции на действия) замещают вознаграждение от никотина вознаграждением от приема пищи.

Существует несколько рекомендаций, снижающих риск набора веса при отказе от курения:

• Уменьшить содержание в рационе простых углеводов, жирных и крахмалсодержащих продуктов, острых закусок, соусов, пряностей;
• Употреблять ежедневно 250–300 г белка, около 1 кг овощей и фруктов;
• Придерживаться частого и дробного питания;
• Увеличить количество потребляемой жидкости. Каждый раз при возникновении желания что-то съесть нужно выпивать стакан воды;
• Держать под рукой комплект «скорой помощи». Это могут быть такие полезные «заменители» сигарет, как кусочки моркови, сухофрукты.

При нормальном весе ежедневный калораж не должен превышать 1800 ккал для женщин и 2000 для мужчин. Очень важно повысить физактивность как минимум до 150 мин в неделю.

Никотинзаместительная терапия

Никотинзаместительная терапия — применение препаратов, содержащих никотин. К ним относятся накожные пластыри, жевательные резинки, назальные спреи, ингаляторы, леденцы и таблетки. При НЗТ никотин поступает в организм медленнее, чем во время курения, что вызывает более низкую, но длительную концентрацию в крови. Это способствует уменьшению никотиновой абстиненции.

У каждой формы НЗТ есть свои плюсы и минусы. Быстродействующие формы (таблетки, жевательные резинки, спреи) быстрее избавляют от синдрома отмены, но не дают долгосрочного эффекта. Основной недостаток пероральных форм НЗТ — неудобная схема лечения. Зачастую они применяются каждые два часа. Кроме того, для повышения эффективности препаратов требуется соблюдать интервал между их приемом и едой.

Пролонгированная форма НЗТ (никотиновые пластыри) дают более длительный, но менее выраженный эффект. При сильной никотиновой абстиненции их может быть недостаточно.

Наибольшую эффективность демонстрирует комбинированная терапия: одновременное применение никотинового пластыря и любой быстродействующей формы НЗТ.

Кокрановский систематический обзор 133 клинисследований с участием 64 640 человек показал, что монотерапия любой формой НЗТ повышает вероятность отказа от курения в 1,55 раза. При использовании пластыря и быстродействующей формы НЗТ эффективность лечения возрастает на 25%.

Продолжительность никотинзаместительной терапии индивидуальна. Обычно она составляет три месяца, однако при сильной зависимости может длиться гораздо дольше. Пролонгированная НЗТ особенно часто требуется людям с психическими расстройствами. Есть доказательства, что увеличение длительности лечения не повышает риск побочных эффектов.

Бупропион

Бупропион — антидепрессант, применяемый для лечения никотиновой зависимости и некоторых других психических расстройств. Он ослабляет тягу к курению и синдром отмены с помощью подавления обратного захвата дофамина и блокировки никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Препарат нивелирует симптомы депрессии, связанные с никотиновой абстиненцией. Стандартный курс лечения составляет 10–15 дней. Как правило, попытка бросить курить предпринимаются через неделю после начала фармакотерапии.

Согласно руководству ВОЗ, эффективность бупропиона сопоставима с эффективностью одной формы НЗТ, однако она ниже, чем у комбинированной НЗТ и варениклина.

При сильной зависимости от сигарет бупропион может сочетаться с НЗТ или варениклином. Недостаток препарата — более высокий риск побочных эффектов по сравнению с никотинзаместительной терапией и варениклином.

Психотерапия

Доказанной эффективностью в отношении никотиновой зависимости обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая, в отличие от фармакотерапии, устраняет не синдром отмены, а причины табакокурения. На первом этапе лечения проводится функциональный анализ для выявления дезадаптивных мыслей, убеждений, подталкивающих человека курить. Распространенный стимулятор этой вредной привычки — уверенность в том, что она успокаивает, расслабляет, избавляет от стресса. Курение связано с ритмичностью: когда человек дымит, дыхание становится произвольным, ставится под сознательный контроль. Это создает иллюзию управления временем, своим телом, уверенности в будущем.

Во время сеансов КПТ устраняются дезадаптивные представления о курении, пусковые мысли, вырабатываются конструктивные способы совладания со стрессом. Тренинги также могут быть направлены на повышение уверенности в себе, развитие коммуникативных навыков, так как для многих курение — это средство повышения самооценки и преодоления трудностей в общении.

В последнее время возрастает интерес исследователей к лечению табакокурения с помощью гипнотерапии. В отличие от КПТ, она пока не входит в руководства по лечению никотиновой зависимости и считается альтернативным методом, однако в ближайшее время это может измениться. Эффективность гипнотерапии оценивается в кокрановских обзорах и других исследованиях с очень строгой методологией. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование немецких ученых продемонстрировало, что после 6-недельного курса КПТ бросают курить 39,7% пациентов, после 6-недельного курса гипнотерапии — 34,4%.

Помощь психиатра/психотерапевта обязательно требуется курильщикам с психическими заболеваниями, так как без их устранения справиться с никотиновой зависимостью невозможно. Распространенность психических расстройств среди курящих в разы выше. Депрессия диагностируется у 14–19% пациентов с никотиновой зависимостью и у 4% людей без нее. Больные как с депрессивными, так и с тревожными расстройствами раньше начинают курить, испытывают более сильную зависимость и хуже реагируют на ее лечение.

Компенсация депрессивного/тревожного расстройства уменьшает никотиновую зависимость даже без применения средств от курения.

Российские исследователи изучили динамику потребления сигарет у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами на фоне психофармакотерапии. Тяжесть исходного психического состояния испытуемых по шкале CGI-S коррелировала с количеством выкуриваемых сигарет. В течение 42 дней пациенты получали антидепрессанты СИОЗС, устраняющие депрессивные симптомы и тревогу. После лечения их разделили на две группы: группу респондеров (ответивших на лечение) и нонреспондеров (резистентных к терапии).

В группе респондеров на фоне улучшения психического состояния уменьшилось и ежедневное количество выкуриваемых сигарет. Во второй группе интенсивность курения осталась прежней.