Почему предложения усложнить или запретить трансгендерные переходы неоправданны и чреваты ростом числа суицидов
На сегодняшний день имеется множество противоречивых заявлений о том, что в ближайшие дни появится законопроект о «запрете смены пола в паспорте», «необходимости операции для смены документов», а также обсуждается запрет медицинских процедур трансгендерного перехода и слышны призывы к применению конверсионной терапии. Одно из наиболее радикальных высказываний по этому поводу было сделано министром юстиции Константином Чуйченко на пленарном заседании XI Петербургского международного юридического форума. Серое Фиолетовое — о том, почему реализация подобных инициатив приведет прежде всего к росту числа суицидов.
На протяжении многих десятилетий в медицине, в том числе российской и советской, существует консенсус на тему того, что трансгендерность (в прошлом: транссексуальность) является реальным явлением и что единственный возможный вариант «лечения» — адаптация в гендере, соответствующем идентичности.
Различия между подходами состоят в критериях диагностики.
А) Более консервативный подход (например, МНИИП имени Сербского) состоит в том, что трансгендерный переход (то есть смена документов, а также по необходимости гормональная терапия и/или хирургические вмешательства) показан лишь при исключении иных возможных причин гендерного несоответствия, в качестве «последней меры».
Б) Более современный подход (например, В. Менделевич) состоит в том, что многие коморбидные с трансгендерностью состояния являются следствием стресса меньшинства и отделить «правильных» от «неправильных» трансгендерных людей невозможно. Для них трансгендерный переход во взрослом возрасте является вопросом добровольного осознанного согласия.
В) Важно отметить, что хотя получение гормональной терапии и хирургические операции часто улучшают качество жизни трансгендерных людей и снижают суицидальные риски, смена документов и возможность адаптации в желаемом гендере сами по себе являются центральной мерой социальной адаптации трансгендерных людей. Необходимость хирургических операций не была указана ни в одних клинических рекомендациях, связанных с трансгендерностью, начиная с советских времен. Первые системные клинические рекомендации подобного рода появились в СССР в 1991 году и неоднократно уточнялись специалистами.
Г) Трансгендерные люди — социальная группа с одним из наиболее высоких суицидальных рисков среди населения. Хотя бы однажды покончить с собой пытались около 40% трансгендерных людей, 82% задумывались о суициде.
При этом как социальная адаптация, так и гормональная терапия / хирургические операции значительно снижают суицидальные риски. Так, 67% трансгендерных людей всерьез рассматривали суицид до трансгендерного перехода и лишь 3% после перехода.
Трансгендерные подростки, получающие адекватную помощь, при годовом наблюдении снизили суицидальные риски на 73%, а уровень средних и тяжелых депрессивных состояний у них уменьшился на 60%.
Метаанализ показывает, что среди людей, совершивших хирургические операции трансгендерного перехода, впоследствии сожалеет об этом лишь 1%.
Более того, уже смена имени на имя выбранного гендера значительно снижает суицидальный риск. Согласно данным исследования, возможность использовать выбранное имя хотя бы в одном из четырех контекстов (дом, школа, работа, круг друзей) снижает уровень суицидального поведения на 56%. Только использование окружением трансгендерного человека соответствующего его идентичности гендерного маркера (правильных местоимений) снижает риск попыток суицида более чем в 2,3 раза!
Несмотря на то, что гормональная терапия у трансгендерных людей может иметь определенные побочные эффекты (особенно при применении устаревших схем и небезопасных препаратов), она не приводит к увеличению смертности ни по одной из возможных причин.
Для подбора адекватных схем гормональной терапии и исключения побочных эффектов трансгендерным людям необходим простой доступ к квалифицированной эндокринологической медицинской помощи. В противном случае будет происходить самоназначение схем из-за отсутствия доступа к врачам: от 11% в штате Онтарио, Канада, до 79% в Рио-де-Жанейро.
Статистики по попыткам самостоятельных операций нет, но, по косвенным данным (опросы на форумах), в отсутствии доступа к хирургии она значительна.
Д) Популярно изложенный обзор истории советской и российской трансгендерной медицины можно прочесть здесь.
Стоит отметить, что первые подобные исследования, как и прецеденты смены документов, стали появляться в России еще в XIX веке, первый порядок смены документов был определен в 1926 году. Психиатры, хирурги и эндокринологи в разных городах СССР (Москва, Рига, Ростов-на-Дону и др.) исследовали трансгендерность в 1960–1980-е годы, а система специализированной медицинской помощи начала складываться в конце 1980-х. Существующий порядок смены документов был создан экспертами Минздрава в 2017 году и на тот момент был одним из самых прогрессивных в Европе.
Медицинская помощь трансгендерным людям в России осуществляется множеством врачей в рамках широкого спектра различных научных подходов и является весьма гибкой по мировым меркам. Ни о каком направленном «западном влиянии» говорить здесь нельзя. Существующая система — это результат эволюции российской медицинской школы. Российские медики, наряду с прочими, являются соавторами рекомендаций ВОЗ.
Е) Среди исследований влияния медицинского трансгендерного перехода на качество жизни на российских выборках можно выделить работу Яны Кирей-Ситниковой, показавшей позитивное влияние гормональной терапии и ряда хирургических процедур на качество жизни и адаптацию трансгендерных людей в России. Также показано, что среди трансгендерных людей в России, пытавшихся адаптироваться к жизни в своем биологическом поле, более 70% демонстрируют ту или иную суицидальную активность. Среди тех, кто предпринимает реальные суицидальные попытки, многие делают это более одного раза. Низкая суицидальная активность отмечена при раннем обращении за медицинской помощью, а также при более ранних шагах по адаптации в желаемом гендере.
Ж) Важно отметить, что траектория трансгендерного перехода в каждом случае строго индивидуальна: части людей достаточно социальной адаптации, части необходимы медицинские вмешательства, например гормональная терапия или пластические операции, части необходимо большее число вмешательств.
Некосметологические хирургические вмешательства, хотя и необходимы части людей, не могут быть общей составляющей трансгендерного перехода. Важно отметить, что российская медицинская традиция никогда их не предполагала в качестве обязательных (требование операций отсутствовало в том числе в клинических рекомендациях 1991 года). Напротив, было рекомендовано в случае возможности социальной адаптации и принятия себя пациентом менять документы без иных медицинских вмешательств. В ряде случаев к подобным вмешательствам могут иметься серьезные медицинские противопоказания, например кардиологического или эндокринологического типа.
Также, в отличие от ряда западных стран, российская медицина никогда не связывала трансгендерный переход с требованиями стерилизации, справедливо полагая, что принуждение к репродуктивному выбору является нарушением прав человека.
Кроме того, если генитальные операции для трансгендерных женщин относительно доступны и отработан ряд их техник (по данным исследования, те или иные их виды проводили в России 17% трансгендерных женщин), то генитальные операции для трансгендерных мужчин значительно сложнее и многие их методики до сих пор носят, по сути, экспериментальный характер.
Тем самым изменение порядка оказания помощи трансгендерным людям, разработанного экспертами Минздрава, в сторону требования тех или иных медицинских вмешательств представляется нецелесообразным. Злоупотребления подобным порядком крайне маловероятны, так как для получения разрешения на смену документов уже требуется обследование и разрешение комиссии, состоящей из трех специалистов различного профиля.
Возможные адекватные эксперты по теме:
- Владимир Менделевич (психиатр), возможно, также его брат Борис Менделевич (психиатр, депутат, «Единая Россия»);
- эксперты Минздрава; современный достаточно прогрессивный порядок смены документов и доступа к терапии разработан Минздравом и принят начиная с 2018 года (Министерство юстиции уже во время разработки этого приказа пыталось его заблокировать);
- Яна Кирей-Ситникова — исследовательница, проводит эпидемиологические исследования по транс*вопросам; есть исследования по изменению качества жизни транс*людей, имеющих возможности для перехода в РФ;
- Центр Т — наиболее прогрессивная транс*организация в России;
- Городской сексологический центр г. Санкт-Петербурга;
- Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге.