Когтистые пальцы, обезьянья лапа и паралич влюбленных. Что такое туннельные синдромы и почему они возникают

Детерминанты туннельных невропатий

Периферические нервы соединяют ЦНС с другими участками тела и обеспечивают их чувствительность, двигательную активность. Для того чтобы нервы могли нормально функционировать, они должны обладать мобильностью — возможностью скользить по анатомическим туннелям, состоящим из костей, мышц и связок.

При туннельном синдроме наблюдается сужение костно-мышечного канала. В итоге нерв передавливается, теряет мобильность и при движении конечностей повреждается. Это приводит к формированию спаек, отеку оболочек нерва, его ишемии и компрессии. При этом сдавлению подвергают не только нервы, но и кровеносные сосуды, идущие параллельно нервным стволам.

Защемление нерва провоцирует нарушения различной тяжести: от демиелинизации до исчезновения аксонов. В первом случае снижается скорость прохождения нервных импульсов, во втором — нерв перестает функционировать вовсе.

Жертвами туннельных невропатий гораздо чаще становятся женщины, чем мужчины. Это связано с тем, что климакс и беременность — триггеры заболеваний. Во время климакса снижается синтез гормонов щитовидной железы, возникает «физиологический гипотиреоз», приводящий к отечному синдрому. В период гестации увеличивается выработка соматотропного гормона, что провоцирует разрастание соединительной ткани. Отеки и гиперплазия соединительной ткани сужают анатомические туннели.

Туннельные невропатии часто встречаются у людей с ревматическими патологиями, в частности с ревматоидным артритом. При заболевании происходит деформация мелких суставов, приводящая к защемлению нервов.

Развитию фокальных невропатий способствуют метаболические нарушения, возникающие при ожирении, диабете, заболеваниях щитовидной железы и алкоголизме. Туннельные синдромы у алкоголиков обусловлены также привычкой спать где попало (на полу, лавочке). Длительное лежание на твердой поверхности приводит к защемлению лучевого нерва в средней части плеча, прозванному «синдромом парковой скамейки».

К провокаторам туннельных синдромов относится наследственность. Узость костно-мышечного канала может быть генетической особенностью и передаваться из поколения в поколение. Но одного только наследственного фактора недостаточно для развития фокальной невропатии.

Самые распространенные фокальные невропатии

Существует несколько десятков фокальных невропатий. Среди них лидирует карпальный синдром, следом за ним идут синдром кубитального канала и пронаторный синдром.

Карпальный туннельный синдром (КТС)

Заболевание, обусловленное сдавлением срединного нерва в области запястья. По разным данным, на него приходится 50–95% всех случаев фокальных невропатий. При КТС боль и парестезии затрагивают:

• всю поверхность указательного и среднего пальцев;
• ладонную часть большого и половины безымянного пальцев.

Сначала признаки синдрома появляются редко, в основном во время напряжения лучезапястного сустава. Например, набрали текст на компьютере, поработали мышкой, покрутили шуруповертом — по пальцам побежали мурашки, заболела кисть. Со временем такие симптомы становятся хроническими. В 73% случаев они усиливаются ночью, что приводит к инсомнии. 17% людей с КТС меняют профессию из-за нарастания симптомов.

Срединный нерв отвечает за подвижность мышц тенара и первых двух тыльных межкостных мышц кисти.

При длительной компрессии нерва эти мышцы атрофируются, кисть деформируется и приобретает форму «обезьяньей лапы»: большой палец не противопоставляется, а становится в ряд с остальными пальцами.

Детерминанта КТС — работа, связанная с частым сгибанием-разгибанием кисти. КТС встречается у каждого шестого человека, работающего за компьютером. Также синдром часто возникает у художников, музыкантов, сурдопереводчиков и доярок.

Болезнь наблюдается у каждого третьего диабетика. При декомпенсированном диабете высокий уровень глюкозы наблюдается не только в крови, но и в нервных клетках. Проникнув в нервную ткань, глюкоза под воздействием фермента альдозоредуктазы превращается в сорбитол. Избыток сорбитола приводит к отеку нервов.

Около 50% беременных имеют те или иные проявления КТС. В отличие от классического карпального синдрома, для которого характерно усиление болей ночью, КТС беременных наиболее ярко проявляется днем. После родов у многих женщин симптомы заболевания исчезают, но у некоторых они сохраняются годами.

КТС может возникнуть в послеродовый период, если женщина часто сцеживает грудь. У одних после окончания грудного вскармливания (ГВ) болезнь проходит, у других приобретает хроническую форму.

Синдром кубитального канала

Вторая по распространенности фокальная невропатия, возникающая при защемлении локтевого нерва в области локтевого сустава. Чтобы описать симптомы заболевания, мне не нужны медисточники, так как три года назад я сама с ним столкнулась. Сначала появились мурашки в мизинце и безымянном пальце, потом — боли в локте. Полгода я не обращала внимания на эти симптомы, но когда они стали приводить к инсомнии, побежала к неврологу. И побежала вовремя: если бы обратилась к врачу позже, дело бы дошло до операции.

Запущенная форма СКК приводит к атрофии мышц гипотенара и первой тыльной межкостной мышцы кисти. В итоге нарушается подвижность мизинца и безымянного пальца, они деформируются и становятся «когтеобразными».

К провокаторам заболевания относятся:

• Частое напряжение локтевого сустава, привычка опираться на локти.
• «Поза зародыша» либо подкладывание согнутой руки под подушку во время сна.
• Виброопасные профессии.

СКК возникает у 42,5% людей, чья работа связана с вибрацией: например, у швей, водителей, столяров. Жертвами СКК могут стать люди, работающие за компьютером, так как их локти подолгу соприкасаются с твердой поверхностью.

Пронаторный синдром

Эта туннельная невропатия обусловлена зажимом срединного нерва чуть ниже локтя, где он проходит между мышечными пучками круглого пронатора. К симптомам патологии относятся:

• Боли, возникающие на внутренней поверхности предплечья, в I–IV пальцах.
• Онемение тыльной поверхности большого пальца, всей поверхности II–IV пальцев.

При пронаторном синдроме мышцы тенара атрофируются меньше, чем при КТС, поэтому «обезьянья лапа» не развивается. Жертвами заболевания часто становятся люди, чья профессия связана с постоянным напряжением круглого пронатора и пальцев: пианисты, гитаристы, стоматологи, массажисты.

Синдром круглого пронатора называют «параличом влюбленных»: он может возникнуть, если во время сна голова одного партнера часто покоится на предплечье другого.

Риск синдрома возрастает у кормящих матерей: во время ГВ голова ребенка упирается в материнское предплечье, что увеличивает нагрузку на срединный нерв.

«Подводные камни» диагностики туннельных синдромов

При выявлении туннельных синдромов врачи нередко допускают ошибки, что приводит к назначению неэффективного лечения. В большинстве случаев диагноз легко устанавливается с помощью простых функциональных тестов.

Например, КТС подтверждается, если:

• Постукивание неврологическим молоточком по лучезапястному суставу либо его сдавливание провоцирует парестезии и боль в пальцах, иннервируемых срединным нервом.
• Кратковременное сгибание руки в лучезапястном суставе вызывает те же симптомы, что и в предыдущем пункте.
• Человек не может соединить I и V пальцы. Такой симптом характерен для тяжелой формы КТС.

Казалось бы, что может быть проще — проведи несколько минутных тестов и поставь точный диагноз. Ан нет, некоторые неврологи не ищут легких путей: они лезут в «дебри» диагностики, назначают пациентам специфическое обследование, а после неверно трактуют его результаты.

В московской Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова проводилось исследование с участием 85 пациентов, у которых функциональные тесты выявили КТС. Для исключения диагностических ошибок пациенты также прошли ЭНМГ, УЗИ, тестирование с использованием клинических шкал и опросников. Исследователи проанализировали качество работы неврологов первичного звена.

У 60% людей до обследования в клинике диагноз был ошибочным. Среди лжедиагнозов лидировал шейный остеохондроз, обнаруженный с помощью МРТ. Следом за ним шли диабетическая полинейропатия, остеоартроз, ревматоидный артрит.

Неверный диагноз приводил к неверному лечению: назначались бесполезные медикаменты, физиопроцедуры. Некоторым даже предлагалось избавиться от шейного остеохондроза с помощью операции. Ни одному пациенту не назначили профилактическое лечение КТС — ношение ортеза для уменьшения нагрузки на нерв.

В качестве примера неграмотной диагностики исследователи привели клинический случай: пациентка (по профессии художник-декоратор) обратилась в поликлинику с жалобами на парестезии в кисти. Женщину направили на МРТ шеи. После диагностики ей поставили диагноз «остеохондроз» и объявили его виновником онемения пальцев. На протяжении пяти лет пациентку лечили НПВП, витаминами группы В, физиопроцедурами, но это не помогало. В последующие два года парестезии усилились, пациентка часто просыпалась ночью из-за сильных болей. Кроме того, ее правая рука слабела, появились проблемы с захватом мелких предметов, включая художественную кисть, что стало причиной ухода с работы.

После долгих мучений пациентка обратилась в неврологическую клинику, где ей наконец поставили правильный диагноз. Обследование выявило грубое поражение срединного нерва. В связи с тяжелой формой заболевания женщине назначили операцию. Через месяц после нее исчезло онемение пальцев, улучшилась моторика правой руки. Через три месяца пациентка вновь стала работать по своей специальности.

Остеохондроз — любимый диагноз российских неврологов. Особенно часто он ставится пациентам с болями в спине. Под этим диагнозом российские и зарубежные врачи подразумевают абсолютно разные заболевания. За рубежом это тяжелые ортопедические болезни, в основном стартующие в детстве. В России же достаточно обратиться к врачу с жалобой на боль в шее или спине, пройти рентгенографию или МРТ (которые обязательно покажут те или иные признаки дегенерации позвоночника) — и в медкарте красуется диагноз «остеохондроз».

Золотым стандартом диагностики туннельных синдромов считается ЭНМГ, во время которого регистрируется скорость прохождения нервного импульса к тканям. Этот диагностический метод позволяет не только выявить поражение нерва, но и оценить масштаб функциональных нарушений.

К инструментам, повышающим точность диагностики, относятся клинические шкалы и опросники. В частности, для выявления КТС и оценки его выраженности применяется опросник BTCQ, состоящий из шкалы тяжести симптомов и функциональных нарушений. Также он используется для отслеживания состояния пациента после операции и оценки эффективности хирургического лечения.

Лечение туннельных невропатий

Лечение туннельных синдромов начинается с консервативной терапии, при ее неэффективности проводится операция, во время которой нерв освобождается от сдавления, а туннель реконструируется. Беременность и послеродовый период не являются противопоказаниями к хирургическому лечению.

Долгое время считалось, что проводить оперативное лечение КТС у женщин во время беременности и после родов нецелесообразно. Сегодня взгляды неврологов изменились: при тяжелом течении КТС и неэффективности консервативной терапии рекомендована операция, которая в 98% дает хорошие результаты.

Консервативное лечение начинается с уменьшения нагрузки на защемленный нерв. Для этого используются ортезы и бандажи, снижающие подвижность в зоне повреждения. Я надеваю ортез только на ночь, некоторые его носят постоянно.

Важно избавиться от провокаторов туннельной невропатии. Например, при СКК рекомендовано во время работы за компьютером не сгибать руку в локтевом суставе. Мне в таком положении работать неудобно. Чтобы снизить нагрузку на локоть, а стала под него подкладывать мягкую ткань.

Риск травматизации срединного нерва возрастет, если при работе за компьютером кисть разогнута на 20° и более по отношению к предплечью. Для снижения нагрузки на запястье кисть и предплечье должны находиться на одной линии. Есть различные приспособления, которые помогают это сделать, — клавиатуры с подставками для запястья, коврики для мыши со специальными валиками.

К консервативным методам лечения относится иглотерапия (мне она помогает), которая улучшает проводимость защемленного нерва за счет локального воздействия на него и влияния на ЦНС.

МРТ обнаружило у людей с КТС аномалии первичной соматосенсорной коры головного мозга (S1), в которой есть «представительства» многих частей тела, включая шею, грудную клетку, плечи и пальцы. У людей с карпальным синдромом наблюдаются функциональные и структурные нарушения участков S1, получающих сигналы от пальцев, иннервируемых срединным нервом. Выраженность этих нарушений коррелирует с нарушением проводимости срединного нерва и тяжестью симптомов КТС.

Иглотерапия улучшает нейропластичность S1, что положительно влияет на функцию срединного нерва и смягчает симптоматику карпального синдрома.

При туннельном синдроме важно укреплять мышцы кисти, чтобы она не слабела и не деформировалась. Я несколько раз в день делаю простое упражнение: свожу пальцы (кроме большого), надеваю на них тугую резинку и растягивают ее, разводя пальцы в стороны. По мнению моего лечащего врача, это лучшее упражнение для укрепления мышц при туннельном синдроме.

В целом у меня «полет нормальный»: каждый год отслеживаю динамику с помощью ЭНМГ, есть улучшения. Пока динамика положительная, на операцию не собираюсь, но если она понадобится, сильно сопротивляться не буду. Сейчас хирургическое лечение туннельных невропатий проводится не только с помощью открытого доступа, но и эндоскопическим методом, что уменьшает реабилитационный период.