Убийцы печени. Проблемы искоренения вирусных гепатитов в России

Амбициозная, но труднодостижимая цель

ВОЗ поставила перед мировым здравоохранением амбициозную цель: к 2030 году добиться искоренения вирусных гепатитов. Однако в настоящее время она выглядит трудно достижимой. Несмотря на появление передовых методов диагностики, профилактики и лечения в последние десятилетия, выявление этих заболеваний и выживаемость людей с ними остаются низкими.

Согласно данным из 187 стран, количество смертей от гепатитной инфекции возросло с 1,1 млн в 2019-м до 1,3 млн в 2022 году. Смертность от вирусных гепатитов сравнялась с уровнем смертности от туберкулеза.

В зависимости от типа возбудителя, выделяют пять основных штаммов вируса гепатита. Все они — провокаторы заболеваний печени, но сила их воздействия на состояние гепатоцитов разная. Самые коварные и смертоносные — типы В и С, способные при хронизации в организме провоцировать развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. На долю первого приходится 83% смертей от вирусного гепатита, на долю второго — 17%. Зачастую хронические формы инфекций протекают бессимптомно, что приводит к их поздней диагностике. Многие пациенты узнают о наличии у себя вирусного гепатита на стадии развития цирроза, который может довольно быстро трансформироваться в гепатокарциному.

По распространенности гепатокарцинома лидирует среди онкозаболеваний печени. Это очень агрессивная и смертоносная злокачественная опухоль: заболеваемость практически равна смертности, гепатит В — виновник 50% случаев гепатокарциномы, гепатит С — 15%.

Печень — самый «молчаливый» и «терпеливый» человеческий орган. На ранних стадиях даже рак печени протекает бессимптомно, что приводит к поздней диагностике и обнуляет шансы на выживание.

Комиссия Lancet Gastroenterology & Hepatology в феврале 2024 года опубликовала отчет о прогрессе в ликвидации вирусных гепатитов в 20 странах, на которые приходится более 75% заболеваемости. Россия вошла в пятерку лидеров, которые успешно борются с инфекциями. По мнению экспертов, большинство улучшений связано с разработкой нацпланов по элиминации гепатитов, внедрением в клиническую практику скринингов, увеличением финансирования противовирусного лечения.

Но расслабляться рано: у нас в стране еще много препятствий, мешающих достичь цели ВОЗ. Существуют проблемы с профилактикой вирусных гепатитов у медработников, имеющих высокий риск заражения. Среди родителей до сих пор встречаются антивакцинаторы, саботирующие иммунизацию детей. В некоторых российских регионах недостаточно развита система здравоохранения, что способствует поздней диагностике и хронизации инфекций. Только 14,74% пациентов с гепатокарциномой обследуются на наличие вирусных гепатитов.

«Косяки» в профилактике гепатита В

Согласно ВОЗ, в 2022 году в мире насчитывалось более 250 млн человек с хроническим гепатитом В, при этом ежегодно выявляется около 1,2 млн новых случаев. У 20–30% взрослых с персистенцией вируса развивается цирроз и/или рак печени. На сегодняшний день не существует способов избавиться от хронического гепатита В. Противовирусные препараты способны лишь затормозить развитие цирроза, снизить вероятность возникновения гепатокарциномы, повысить выживаемость.

Возбудители инфекции попадают в организм при контакте с кровью, половым путем или передаются от зараженной матери (внутриутробно/во время родов). Для профилактики заболевания разработаны безопасные вакцины. В российский календарь профпрививок вакцинация против гепатита В была включена в 1997 году, что привело к значительному снижению случаев заражения. Самый низкий показатель заболеваемости наблюдался в 2020–2021 годах во время пандемии COVID-19. Затем заболеваемость начала возвращаться к допандемийным значениям.

Существует несколько причин эпидемического процесса гепатита В:

• Отсутствие вакцинации у людей, рожденных до массового внедрения иммунизации. Есть пациенты, которые не получали прививку в детстве и саботируют ее во взрослом возрасте.
• Отказ родителей прививать детей.
• Недостаточный охват ревакцинацией пациентов из группы риска.

Согласно нацкалендарю профпрививок, вакцинация против гепатита В проводится трижды: новорожденным в первые сутки жизни, детям в возрасте один месяц и два месяца.

При отсутствии своевременной вакцинации она может проводиться позже, в том числе во взрослом возрасте. Ключевое правило иммунизации — получение трех доз вакцины.

Существуют группы высокого риска, которым показана регулярная ревакцинация:

• Пациенты, находящиеся на гемодиализе.
• Люди с иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ.
• Большинство медицинских работников, включая персонал хирургических, акушерско-гинекологических, стоматологических клиник. Ревакцинация проводится каждые 5 лет. Также им рекомендовано регулярно определять уровень анти-HBs (антител к вирусу гепатита В) и при его низком уровне (менее 10 млЕ/мл) проходить ревакцинацию.

Риск подцепить вирусный гепатит у медработников в 7–10 раз выше, чем у остальных людей. Тем не менее многие медики, не привитые в детстве, игнорируют иммунизацию. Удивительно, что это происходит даже в том случае, когда требуется срочная вакцинация. Например, она показана при заражении гепатитом С из-за высокой вероятности развития микст-инфекции.

Изучение медкарт казанских врачей с диагностированным хроническим гепатитом С показало, что 20% из них не привиты от гепатита В.

Все медики обязаны фиксировать в специальном журнале ситуации, связанные с высокой вероятностью передачи внутрибольничной инфекции: проколы, порезы колющим и режущим инструментарием, попадание крови и других биожидкостей на слизистую оболочку, кожу. Анонимный онлайн-опрос 254 врачей, медсестер, студентов медвузов продемонстрировал, что такие ситуации не фиксируются почти в 40% случаев. Наиболее частые объяснения безалаберного поведения: «не имел представления», «было лень», «не позволил главврач».

9% респондентов оказались непривитыми от гепатита В. Среди привитых только 17% знали свой уровень анти-HBs и лишь 15% определяли его до устройства на работу в клинику или до начала практики. Всё это указывает на недооценку медработниками проблемы гепатитов и на недостаточный контроль за своевременной ревакцинацией врачей.

Многолетним опытом доказано, что своевременная вакцинация детей значительно снижает заболеваемость, инвалидизацию и смертность. Однако и сегодня существуют дремучие родители, которые отказываются прививать ребенка. Хабаровские ученые провели анкетирование 80 рожениц и 54 матерей младенцев. Наиболее часто матери отказывались от вакцинации против коклюша, туберкулеза и гепатита В.

У 44,4% детей были временные противопоказания к вакцинации. Остальные не получили прививку из-за боязни осложнений или религиозных убеждений родителей.

Интересно, что многие матери имели высшее, в том числе медицинское образование, но при этом наиболее достоверными источниками информации о прививках для них были «антивакцинальные» публикации в СМИ.

На вероятность трансформации острого гепатита В в хронический сильно влияет возраст. У взрослых риск хронизации инфекции составляет 5%, у детей младше 5 лет — 95%.

Весомый вклад в заболеваемость вирусными гепатитами в России вносит слабо развитая система здравоохранения в регионах с экстремальными климатическими условиями. Например, к ним относится Якутия, где количество пациентов с гепатитами зашкаливает.

Экспресс-тестирование, проведенное в Якутии в 2023 году, выявило хронический гепатит В у 3,4% обследованных. Дело осложняется тем, что у многих якутов есть и гепатит D (вирус-сателлит гепатита В). К сожалению, официальная статистика заболеваемости гепатитами не учитывает распространенность этой инфекции, хотя ее хроническая форма провоцирует очень быстрое развитие цирроза. Антитела к гепатиту D, указывающие на заражение вирусом, в разных районах Якутии обнаруживаются у 17,2–31,7% населения.

Суровые климатические условия, слабо развитая транспортная система, а также недостаток врачей приводят к низкому уровню профилактики гепатитов, их тяжелому течению и хронизации. Из 13 арктических улусов, которые занимают площадь более 1,6 млн км² и включают около ста населенных пунктов, только в пяти есть врачи-инфекционисты.

Достижения и неудачи в борьбе с гепатитом С

В мире примерно у 71 млн человек обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С, из них две трети — носители хронической инфекции. Распространенность хронической формы болезни в России неизвестна. По оценкам экспертов, количество россиян с ней может достигать 4,9 млн человек. Согласно официальной статистике, в 2023 году было выявлено 46 406 новых случаев заболевания.

Инфицирование вирусом гепатита С в 55–85% случаев приводит к развитию хронической инфекции, которая, как и гепатит В, способна провоцировать цирроз и рак печени. Основной путь попадания вируса в организм — через кровь и другие биожидкости, реже болезнь передается половым и вертикальным путем.

На сегодняшний день не существует вакцины против гепатита С, однако разработаны препараты прямого противовирусного действия, которые при грамотной терапии позволяют избавиться от хронической инфекции более чем в 90% случаев.

В 2022–2023 годах в России достигнуты значительные успехи в борьбе с гепатитом С:

• принят нацплан элиминации заболевания;
• разработаны клинрекомендации и стандарты оказания медпомощи носителям вируса;
• фонд «Круг добра» запустил программу по искоренению детского гепатита С;
• Минздрав включил в диспансеризацию скрининг на гепатит С;
• возрос охват пациентов противовирусным лечением. В 2023 году все больные с выявленным хроническим гепатитом С получили противовирусные препараты;
• увеличилось финансирование медпомощи пациентам с заболеванием.

За первое полугодие 2024 года закуплено более 55 тыс. курсов противовирусной терапии, что превышает показатели за весь прошлый год.

Включение скрининга на гепатит С в диспансеризацию дает надежду на снижение заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в будущем. Профилактика гепатокарциномы напрямую связана со своевременным выявлением пациентов с вирусными гепатитами и оказанием им качественной медпомощи.

Российские исследователи проанализировали динамику заболеваемости гепатокарциномой и смертности от нее в России и Архангельской области в 2013–2022 годах. В среднем по стране заболеваемость постоянно увеличивается. В Архангельской области динамика скачкообразная.

Динамика смерти от рака печени в России тоже выглядит печально.

В Архангельской области за исследуемый период было зафиксировано 712 случаев гептокарциномы.

Только 14,74% пациентов с раком печени были обследованы на маркеры хронических вирусных гепатитов. У 85,71% из них результаты тестов оказались положительными.

Редкое обследование пациентов с раком печени на вирусные гепатиты и неутешительная динамика распространенности гепатокарциномы наводит на мысль, что показатели официальной статистики заболеваемости гепатитной инфекцией занижены.

Если от гепатита В может защитить вакцинация, то риск возникновения гепатита С во многом зависит от нас самих. Наибольший риск подцепить инфекцию имеют наркопотребители, также она может быть результатом незащищенного секса. Вероятность инфицирования существует при обращении в «мутные» салоны красоты, нарушении правил личной гигиены.

Существуют правила профилактики, снижающие риск инфицирования:

• Проводить косметологические процедуры, в том числе пирсинг, татуаж, маникюр/педикюр в салонах, которые имеют лицензию на оказание услуг и чьи специалисты обучались безопасному использованию инструментария.
• Дома иметь индивидуальные принадлежности для маникюра/педикюра, бритву, зубную щетку и прочие гигиенические средства.
• Использовать презервативы при интимной близости.
• При планировании зачатия будущим родителям нужно обследоваться на гепатитную инфекцию.