Пробиотики и женское здоровье. Какие пробиотические препараты применяются в современной гинекологии

Защитники репродуктивного тракта от патогенов

В течение всей жизни женщины от рождения до постменопаузы микробиота влагалища способна меняться, и от этих изменений напрямую зависит гинекологический статус. У женщин без заболеваний репродуктивного тракта влагалищный микробиом на 70–90% состоит из лактобацилл, обладающих множеством полезных эффектов. Эти бактерии умеют:

• Вырабатывать молочную кислоту, которая поддерживает оптимальный для влагалища pH и тем самым снижает вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Достаточный синтез молочной кислоты снижает риск заражения трихомониазом, гонореей, хламидиозом, вирусом папилломы человека, уменьшает вероятность развития бактериального вагиноза.
• Продуцировать полезные ферменты, витамины.
• Синтезировать перекись водорода, бактериоцины и прочие антимикробные вещества, препятствующие колонизации влагалища патогенами.
• Создавать на поверхности вагинального эпителия биопленку — защитный барьер от болезнетворных микроорганизмов.

При наличии заболеваний репродуктивного тракта количество лактобацилл в микробиоте влагалища резко снижается. Восстановить их нормальный уровень можно с помощью пробиотиков.

Сегодня многие медики рассматривают пробиотические штаммы не как дополнительное средство лечения гинекологических заболеваний, а как ключевое звено восстановления женского здоровья.

Смотрят в сторону пробиотической терапии и российские медики, в том числе вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов И. И. Баранова. Несколько лет назад под ее сопредседательством прошло совещание, в котором приняли участие ведущие врачи различных специальностей. Тема совещания — влияние пробиотиков на женское здоровье. Участники составили резолюцию, в которой отражены клинико-фармакологические аспекты применения пероральных пробиотических штаммов. По мнению врачей, пероральные пробиотики — необходимая составляющая лечения инфекций мочевыводящих путей, вагинальных инфекций, прегравидарной подготовки, терапии гинекологических заболеваний во время гестации, в послеродовой период.

Зарубежными исследованиями доказан профилактический и лечебный потенциал пероральных пробиотиков в отношении таких тяжелых болезней, как ВПЧ и рак шейки матки. У пациенток с ВПЧ состав влагалищной микробиоты значительно отличается от такового у здоровых женщин. Прием пробиотика с лактобациллами снижает вероятность заражения инфекцией на 70%. Доказана возможность создания вакцины против ВПЧ на основе генно-инженерных лактобактерий.

Лактобактерии способны секретировать противоопухолевые метаболиты, повреждающие клетки рака шейки матки. По мнению зарубежных ученых, применение пробиотиков с лактобациллами — многообещающая методика лечения этого заболевания.

Кроме пероральных пробиотиков, в гинекологической практике активно применяются топические пробиотические препараты, которые вводятся непосредственно во влагалище. Некоторые из них одобрены и рекомендованы ведущими российскими и зарубежными медсообществами для лечения вагинальных инфекций.

Пероральные пробиотические штаммы с доказанной эффективностью

Пероральные пробиотики влияют на микробиоту влагалища с помощью нескольких механизмов:

• Колонизируют кишечный микробиом, а после попадают из ануса во влагалище.
• При нарушении проницаемости кишечного барьера мигрируют в кровеносное русло и далее проникают в репродуктивные органы.
• Поощряют кишечные микробы продуцировать короткоцепочечные жирные кислоты, подавляющие воспалительные процессы во всем организме, в том числе в половых органах.

Колонизация влагалищной микробиоты происходит через 1–2 месяца после начала приема пероральных пробиотиков. Оптимальная длительность приема — 2–3 месяца, минимальная — две недели.

Существуют ситуации, когда пероральные пробиотики более предпочтительны, чем топические: во время менструации, при некоторых осложнениях гестации (укорочении шейки матки, низком расположении плаценты), при планировании гинекологических операций. Еще одно преимущество пероральных пробиотиков перед вагинальными — положительное воздействие на все системы организма, в том числе иммунную.

Далеко не все пробиотики способны восстанавливать нормальный состав микробиоты влагалища. Из множества известных представителей лактобацилл лишь немногое штаммы имеют доказанную эффективность для женского здоровья. К последним относятся L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14, которые часто обнаруживаются у здоровых женщин в ЖКТ и мочеполовой системе. Эти бактерии «прилипают» к клеткам вагинального эпителия, создавая защитную биопленку, поддерживая низкий рН и синтезируя антимикробные вещества. Это позволяет рассматривать их в качестве таргетного пробиотика для репродуктивного женского тракта.

Применение L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14 значительно возрастает при их совместном использовании — они усиливают положительные эффекты друг друга. Эта комбинация пробиотических штаммов применяется в клинической практике уже 20 лет, ее лечебный потенциал доказан десятками научных исследований. FDA и EFSA признали эти пробиотики абсолютно безопасными.

Еще одна комбинация пробиотических штаммов с доказанной эффективностью — L. acidophilus La-14 + L. rhamnosus HN001 — способна разрушать биопленки патогенов и нормализовать рН влагалища.

Обе комбинации пероральных пробиотиков есть на российском фармрынке.

Лечебные эффекты L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14

Комбинация L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14 эффективна в отношении бактериального вагиноза — инфекционного невоспалительного процесса, связанного с дефицитом лактобацилл и изобилием патогенов во влагалище. Он выявляется у 20% женщин и 30% беременных. При отсутствии лечения заболевание может трансформироваться в вульвовагинит, что создает благоприятную почву для инфицирования внутренних половых органов. Эта болезнь ассоциируется с высоким риском заражения ИППП, бесплодием, тяжелыми осложнениями гестации.

14-дневный прием комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 восстанавливает нормальный уровень лактобактерий у 83% пациенток с бактериальным вагинозом. При 30-дневном применении пробиотиков этот показатель возрастает до 91%.

Традиционно бактериальный вагиноз лечится с помощью антимикробных препаратов (преимущественно метронидазола), однако зачастую они неэффективны, так как патогены влагалищной микробиоты развивают к ним устойчивость. У 58–76% пациенток в течение года после окончания лечения возникает рецидив заболевания. Применение антимикробных препаратов в сочетании с комбинацией L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 значительно повышается эффективность лечения.

125 пациенток с бактериальным вагинозом в течение недели принимали метронидазол и в течение месяца комбинацию указанных пробиотиков. Эффективность лечения составила 88%. В группе контроля, которая принимала только метронидазол, лечение помогло лишь 40% женщин.

Прием L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в период гестации уменьшает риск возникновения у будущей матери бактериального вагиноза, гестационного диабета, преэклампсии, а также колонизации ее кишечника и половых путей стрептококком группы В.

Стрептококк группы В колонизирует ЖКТ и репродуктивный тракт 15–40% беременных женщин. И хотя в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, она может приводить к очень опасным осложнениям. Стрептококк может передаваться плоду после начала родов или разрыва плодных оболочек. В последние два десятилетия этот патоген служит главным провокатором развития сепсиса, пневмонии и менингита у новорожденных.

Исследование китайских ученых продемонстрировало, что прием пробиотиков L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, начатый на 35-37 неделе гестации, к родам устраняет инфекцию у 42,9% беременных, зараженных стрептококком группы В.

Пробиотические штаммы с доказанной эффективностью и безопасностью могут применяться на любом сроке гестации, а также в период грудного вскармливания. Прием L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 будущими матерями уменьшает вероятность возникновения кишечных колик у младенцев, защищает потомство от аллергозаболеваний до 7-летнего возраста.

Еще одно ценное свойство комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 — способность ускорять восстановление тканей. Российские эксперты рекомендуют включать эти штаммы лактобацилл в терапию после гинекологических операций.

Регулярная и длительная пробиотическая терапия (не менее месяца) требуется женщинам с сахарным диабетом, хроническими инфекциями мочевыводящих путей, иммунодефицитными состояниями, так как у них повышен риск возникновения дисбиоза влагалища и вагинальных инфекций.

Терапевтический потенциал L. acidophilus La-14 и L. rhamnosus HN001

К очень распространенным вагинальным инфекциям относится вульвовагинальный кандидоз, также известный как «молочница». С проявлениями этой болезни хотя бы раз в жизни сталкивается 75–80% женщин. «Молочницу» вызывают грибы рода Candida. И хотя заболевание не является жизнеугрожающим, его мучительные симптомы (зуд, жжение, отек вульвы и влагалища) значительно снижают качество жизни.

«Молочницу» лечат противогрибковыми средствами. Как правило, они устраняют текущую инфекцию, но зачастую не профилактируют рецидивы: у 40–50% пациенток в течение месяца после прекращения лечения вновь возникает эпизод кандидоза.

При рецидивирующем кандидозе применяется длительное лечение противогрибковыми препаратами, в том числе флуконазолом, однако даже такая схема не гарантирует длительную ремиссию. Например, эффективность 6-месячного применения флуконазола уже через год снижается до 43%. Способность пробиотиков убивать патогены подтолкнула врачей использовать их для лечения «молочницы».

6-месячное применение L. acidophilus La-14 и L. rhamnosus HN001 в сочетании с антимикробными препаратами снижает частоту рецидивов вульвовагинального кандидоза в 3,4 раза.

Эта комбинация пробиотических штаммов входит в немецкое руководство по лечению «молочницы». В нем указано, что один из механизмов работы пробиотиков — блокировка попадания патогенов из ЖКТ во влагалище.

Препарат с L. acidophilus La-14 и L. rhamnosus HN001 может приниматься и без использования антимикробных средств здоровыми женщинами для профилактики вагинальных инфекций. Он разрешен к применению во время гестации и грудного вскармливания.

Эффективный вагинальный пробиотик

С каждым годом возрастает устойчивость патогенов к антибиотикам и другим антимикробным средствам. Инфекционные заболевания, вызванные резистентными микробами, ежегодно уносят примерно 700 тыс. жизней. Ожидается, что к 2050 году этот показатель увеличится более чем в 10 раз.

При этом дисбиоз снижает эффективность антимикробного лечения, а восстановление нормальной микрофлоры с помощью пробиотиков увеличивает его лечебный потенциал. Мощное средство против резистентных возбудителей половых инфекций — пробиотик Lactobacillus casei subsp. Rhamnosus LCR35. На российском фармрынке есть вагинальный капсульный препарат с его содержанием.

Этот пробиотический штамм был апробирован в российском исследовании с участием пациенток с трихомониазом на фоне бактериального вагиноза. Лечение состояло из двух этапов:

1. На первом этапе в течение недели испытуемые первой группы получали антимикробный препарат и вагинальные капсулы с пробиотиком LCR35. Вторая группа получала только антимикробное лечение.
2. На втором этапе обе группы получали 7-дневную терапию вагинальными пробиотиками.

После завершения лечения Trichomonas vaginalis была обнаружена у 10% женщин из первой группы и 80% из второй. К четвертому дню терапии количество патогенов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, в первой группе было в 10 раз меньше, чем во второй.

К концу исследования эта разница была почти 100-кратной.

Таким образом, успешность антимикробного лечения инфекций, передающихся половым путем, во многом зависит от состояния влагалищной микробиоты. Чем раньше устраняется дисбиоз, тем выше вероятность элиминации патогенов. В первой группе нормальный рН влагалища был достигнут уже на первом этапе лечения, во второй — после 8-го дня терапии, т. е. с началом применения пробиотиков.

Топический препарат с LCR35 используется и для лечения вульвагинального кандидоза. Согласно различным исследованиям, его применение после противогрибкового лечения «молочницы» в 2–7 раз снижает частоту рецидивов. При совместном культивировании этого пробиотического штамма с грибами рода Candida последние через 28 часов полностью погибают.

Пробиотик LCR35 рекомендован многими медицинскими сообществами в качестве второго этапа лечения вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза.