Я не один такой. Пять масок юношеских депрессий

Разговор о депрессии принято начинать с лирики — почти каждая статья или монография содержит историческую справку о том, что меланхолия — это «излитие черной желчи», с точки зрения Гиппократа. Он считал причиной депрессии преобладание «черной желчи» в организме, что якобы приводит человека в состояние глубокой печали. Описания, составленные столь древними учеными, скорее удовлетворяют историческое любопытство, чем несут информацию или отсылают к современности.

Другое дело — Средневековье, где меланхолия пересекается не только с разнообразными мистификациями и трактовками, но и с болезнью в первом ее научном понимании. Так, в Х веке врач и философ Константин Африканский создал «Трактат о меланхолии» (De Melancolia), в котором определил, что это состояние поражает душу через грусть и страх и требует лечения. Такое вполне научное объяснение можно считать эксклюзивным для этого периода, когда взгляды на уныние были окрашены разными смыслами — от бесовского наваждения до мистики.

Полуденный демон

С господством христианства появилась «мода» на отшельничество и аскетизм: монахи бежали от мирских страстей в пустыни. Иногда они впадали в состояние жуткого уныния (что неудивительно), по-латински оно называлось acedia, слово происходит от греческого ἀκηδία — «пренебрежение к себе, уныние, тоска».

В Средневековье само слово «меланхолия» почти не встречается, а акедия фактически заменяет его по смыслу.

Согласно христианским догматам, это состояние считалось греховным. Вот что пишет один из богословов, Евагрий, живший в IV веке:

Ὁ τῆς ἀκηδίας δαίμων͵ ὃς καὶ μεσημβρινὸς καλεῖται͵ πάντων τῶν δαιμόνων ἐστὶ βαρύτατος· καὶ ἐφίσταται μὲν τῷ μοναχῷ περὶ ὥραν τετάρτην͵ κυκλοῖ δὲ τὴν ψυχὴν αὐτοῦ μέχρις ὥρας ὀγδόης.

Euagrius Ponticus, Praktikos

«Демон акедии, которого зовут полуденный демон, из всех демонов самый трудно переносимый, он одолевает монаха в четвертом часу, окружая его душу до восьмого часа».

Перевод с древнегреческого

Далее следует описание, как демон уныния может заставить воспринимать день так, будто он длится 50 часов, как окружающее раздражает по малейшей причине и хочется быть где угодно, но не здесь… Полагаю, что американская классификация психических заболеваний DSM-V с радостью приняла бы всё вышеперечисленное в критерии большого депрессивного расстройства (БДР, Major Depressive Disorder). Тем не менее в понимании отцов Церкви акедия — это грех и испытание, которое отдаляет человека от любви к Богу.

Меланхолия, «уходи, уйди, еще побудь»

В более поздние времена меланхоликов стали называть «детьми Сатурна». Эта планета считалась оплотом черного и холодного, существующего за гранью в области потустороннего мира. Люди Сатурна могли быть отброшены обществом. Белыми воронами нередко оказывались и творцы — художники, музыканты, поэты. В доказательство тому Аристотель, философ, прочитанный в Средневековье, пишет, что люди с меланхолией — περιττοί (от греческого περιττός — «выдающийся», но одновременно «особенный, замечательный»). Так, меланхоличность приобретает новый оттенок, приближенный к современному. Но вокруг меланхолии много загадок, пример тому — гравюра Альбрехта Дюрера Melencolia I.

Дюрер изобразил человека в унынии, окруженного различными атрибутами созидания, а на заднем плане свет планеты, как раз Сатурна, отсылающей к мистике и творчеству. Возможно, автор относился к такому состоянию тоже двусмысленно. Надпись MELENCOLIА I понимается, с одной стороны, как «Меланхолия 1», то есть просто номер, но некоторые исследователи полагают, что I — это не цифра, а буква, а точнее, слово. Латинский глагол eo в повелительном наклонении. И тогда надпись приобретает совсем другой смысл: «Меланхолия, уходи». Но это можно назвать лишь догадками.

Депрессия сегодня

Человечество пронесло определение меланхолии через века, прежде чем оно, сильно трансформировавшись, дошло до нашего времени. В разговорной речи мы используем такие слова, как «депрессия» или «я депрессую», и это совершенно не означает, что человек болен. Многочисленные литературные и художественные отсылки к меланхолии, образу уныния как к чему-то продуктивному с точки зрения творчества встречаются на каждом шагу, особенно среди читающей, смотрящей и впитывающей категории молодых взрослых (young adult). Юношеский возраст, воплощающий активность, силу ума, креативность и дух свободы, тем не менее считается одним из наиболее опасных в плане риска развития аффективных расстройств. Поэтому так важно иметь представление о том, что такое депрессия, какие особенности у этой болезни в юношеском возрасте, что может насторожить и когда стоит обратиться к специалисту.

Согласно DSM-V, это стойкое снижение настроения с потерей интереса к привычным занятиям, сопровождающееся пулом различных — как эмоциональных, так и соматических — симптомов.

Критериями клинической депрессии является наличие пяти и более нижеперечисленных проявлений на протяжении двух и более недель:

Подавленное настроение, которое может доходить до ощущения боли, витальная тоска, описанная Куртом Шнайдером.

Ангедония — отсутствие радости и удовольствия от всего, что радовало прежде.

Изменение аппетита, потеря вкусовых ощущений от пищи, снижение веса, не связанное с намеренным ограничением пищи.

Замедление мыслительного процесса.

Моторная заторможенность, когда все движения и мимика теряют живость. Может доходить до полной обездвиженности.

Вялость, утомляемость, чувство упадка сил.

Снижение концентрации внимания, приводящее к снижению толерантности к умственным нагрузкам.

Самообвинения, идеи своей малоценности, потеря критической оценки происходящего — «я виноват и должен понести наказание».

Суицидальные мысли, как пассивные, так и сформулированный план.

Депрессии по тяжести делятся на легкие, средние и тяжелые в зависимости от выраженности симптомов.

Однако этим проявления депрессии не ограничиваются, и существует определенный набор так называемых дополнительных симптомов, которые могут сосуществовать с основными, а иногда даже преобладать в общей картине расстройства. В медицине такие сосуществования называются коморбидностью, и пожалуй, самым частым ее примером является сочетание депрессии и тревоги.

Беспредметная, или флотирующая, тревога — чувство, не имеющее объяснимых причин, вплоть до ощущения надвигающейся катастрофы.

Тревога может сопровождаться целым букетом телесных эквивалентов — чувством тошноты, дрожью, различными болевыми ощущениями, головокружением, онемением, жжением и т. д. На примере тревоги видно, как в структуру депрессии может вмешиваться симптом из другого расстройства.

Пусть юность поет о любви

Подростковым возрастом принято считать период с 11 до 19 лет. Юношеский возраст, несколько «перекрывая» его, находится в диапазоне от 18 до 25 лет, поскольку именно до этого возраста всё еще продолжают формироваться некоторые важные структуры головного мозга. Определяя общие особенности депрессий у подростков и юношей, полагают, что их картина атипична. Базовые критерии, которые перечисляет классификация, могут быть замаскированы другими симптомами.

Статистика подростково-юношеских суицидальных попыток на фоне депрессии — 44% (Fombonne et al.).

Причины развития депрессии:

1. Наследственный компонент неопровержим, тому служат высокие показатели встречаемости депрессий у родственников. По данным исследований, 70% депрессий с ранним началом имеют наследственный фактор. Но «гена депрессии» так и не нашли, а ученые пришли к выводу, что существует лишь вероятность унаследовать «дефектные» рецепторы серотонина, норадреналина и других моноаминов, которые в дальнейшем будут обеспечивать неполноценную регуляцию в нейронных контурах (связях) как раз в тех областях мозга, которые отвечают за эмоции. Именно в подростковом возрасте происходит мощное удаление большого количества нейронных синапсов (synaptic pruning), что и приводит к тому, что доля «некачественных» рецепторов начинает преобладать, определяя начало проявления симптомов.

Тем не менее взгляд на моноаминовую теорию возникновения большого депрессивного расстройства, который начал формироваться с 1960-х годов, так и не пролил окончательно свет на этиологию депрессии.

Так, метаанализ, опубликованный в журнале Nature в 2022 году, не подтверждает главенствующую роль серотонина: большинство исследований показало, что не существует выраженной связи между уровнем серотонина и выраженностью депрессии, а доказательства связи депрессии и серотониновых рецепторов 5HT-1A и серотонинового транспортера (SERT) довольно слабые, что требует дальнейшего изучения.

Альтернативной теорией о причинах возникновения депрессии являются нарушения в оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники, а ключевая роль в биохимическом процессе отдается кортизолу, который, вероятно, оказывает негативное влияние на морфологию нейрона, что в свою очередь ослабляется приемом антидепрессантов, но не напрямую через серотонин, а благодаря выработке BDNF (нейротрофический фактор, белок, стимулирующий рост нейронов). Такая гипотеза получила название нейропластичности.

Еще одна теория — нейрогенеза — заключается в том, что глюкокортикостероидный гормон подавляет пролиферацию нейронов-предшественников, и это тоже корректируется приемом антидепрессантов, что связывают с влиянием на астроциты (клетки нейроглии).

Существует вероятность, что действие антидепрессантов, ингибирующих перенос серотонина и норадреналина, на самом деле не связано с ними, а происходит через другие белки-мишени.

2. Эпигенетические изменения — это тот механизм, который позволяет ответить на вопрос, почему психотравмирующие события, например длительный стресс, а также плохое обращение в детстве или факторы экологии и употребления некоторых веществ могут привести к депрессии. ДНК в ядре клетки упакована особым образом, и даже если она несет некоторые гены, которые могут вызывать определенные расстройства, это еще не означает, что они проявятся, за этот процесс отвечает экспрессия.

Речь идет о гистонах — белках, которые отвечают за упаковку ДНК в ядре, и именно влияние на них путем модификации, например деацетилирования, приводит к регуляции транскрипции. Как раз стресс, плохое обращение в детстве могут влиять на эти вещества, а следовательно, на упаковку ДНК, выворачивая сложную молекулу так, чтобы ген проявился. Отсюда видно, как среда и наследственность плотно взаимодействуют друг с другом, этот феномен называется генно-средовой интеракцией.

Данные нейровизуализации (фМРТ) показывают изменения в различных областях мозга при депрессии. Так, в исследовании 2014 года установлено, что у молодых людей с БДР иная структура лобной коры, в частности толщина средней лобной извилины, что наиболее выражено у юношей.

Поскольку пиковый возраст начала развития психических расстройств, согласно крупному метаанализу, выпадает на период от 14,5 до 18 лет, в этой статье предлагается рассмотреть именно подростково-юношеские состояния с преобладанием депрессивной симптоматики, уделяя внимание тому, что они скрыты «масками» в виде дисморфофобии, юношеской астенической несостоятельности, деперсонализации и самоповреждений.

Свет мой зеркальце, не говори!

Дисморфофобия — это озабоченность воображаемым или невыраженным дефектом тела, который незаметен или едва заметен окружающим. Впервые она была описана в конце XIX века итальянским психиатром Enrico Morselli. Предметом недовольства могут стать разные части тела — нос, глаза, губы, вся фигура в целом и пр. К этой группе масок можно отнести и расстройства пищевого поведения (РПП) с непреодолимым желанием достичь «идеального» веса и невозможностью спокойно смотреться в зеркало, которые сопровождаются жесткими ограничениями в еде, использованием слабительных и вызыванием рвоты.

Цитата Л. Н. Толстого не имеет отношения к РПП, однако позволяет провести некоторые ассоциации и будет наглядна:

«…что бы я сказал со своим широким носом и торчавшими вихрами, когда бы она спросила у меня, чего мне нужно? <…> Я был стыдлив от природы, но стыдливость моя еще увеличивалась убеждением в моей уродливости. А я убежден, что ничто не имеет такого разительного влияния на направление человека, как наружность его, и не столько самая наружность, сколько убеждение в привлекательности или непривлекательности ее».

«Отрочество»

Безобиден литературный пример, но в реальности, напротив, дисморфофобия может маскировать такие грозные симптомы депрессии, как идеи вины, снижение активности и суицидальные мысли. Суицидальный риск в случае таких депрессий достигает, по данным разных авторов, 60%.

Не просто усталость

Юношеская астеническая несостоятельность — определение, предложенное российским психиатром Игорем Олейчиком для диагностики юношеских атипичных депрессий.

Астения — это состояние, картина которого определяется повышенной физической и/или психической утомляемостью со снижением уровня активности, влекущим за собой социально значимые последствия: потребность в дополнительном отдыхе, снижение объема и эффективности деятельности вплоть до «лежу и смотрю сериалы, больше ничего не могу».

Термин отражает возраст возникновения депрессий с астеническим компонентом — это 18–25 лет. Особенность такой депрессии кроется в общем ощущении плохого самочувствия/астении — вялости, тяжести, сравнимой с телесным заболеванием, как при ОРВИ, отсутствии энергии, в усталости, хотя и нагрузки тоже нет.

У молодых людей присутствует некоторая особенность такого «истощения», относящаяся к умственной деятельности, — это снижение кратковременной памяти и внимания, повышенная утомляемость от умственной работы, чувство замедления течения мысли.

Фраза «смотрю в книгу — вижу фигу» полноценно описывает то, что испытывает человек в этот момент. Всё это сильно влияет на учебу (а как раз таки на возраст 18–25 лет и приходится обучение в вузе). За фасадом когнитивных нарушений может быть любая другая депрессивная симптоматика.

Одним из вариантов таких депрессий, где на первый план выступают когнитивные нарушение, является сочетание с СДВ (синдром дефицита внимания), который нередко начинает проявляться именно у подростков. СДВГ (то есть плюс гиперактивность), как правило, диагностируется еще с младшего школьного возраста и сопровождается симптомами гиперактивности и поведенческими нарушениями, что замечается учителями.

Известно, что до 60% людей с СДВГ переносят депрессивный эпизод.

Сочетание депрессии и такого нейробиологического расстройства довольно высоко, требует детальной диагностики и особенностей лечения.

Быть или не быть?

Датский философ Серен Кьеркегор, который впервые предложил перейти от рационального познания к внутреннему — к личным переживаниям человека, ввел термин «экзистенция». В дальнейшем крупные французские философы ХХ века подхватили это направление. Психиатры подоспели чуть позже, введя понятие «экзистенциальная депрессия».

Термин был предложен в 1953 году немецким исследователем Хайнцем Хафнером. Суть такого состояния заключается в пересмотре жизненных взглядов и формировании нового мировоззрения, нередко весьма пессимистичного.

Человек задается вопросом о смысле жизни и приходит к выводу о тщетности и бренности существования, что сопровождается стойкой подавленностью, чувством безысходности. Такие мысли доходят до желания «побыстрее покончить со всем этим». Литературным примером (это не диагноз, а иллюстрация) служит Холден Колфилд, герой романа «Над пропастью во ржи», прозванный Гамлетом ХХ века. Он испытывает чувство, которое немецкие романтики называли Weltschmerz (от немецкого «мировая скорбь») — пессимистичные настроения позапрошлого века. Холден обвиняет мир в лицемерии, притворстве, призывает к протесту против потребителей. Он исключен из школы и шатается по улицам Нью-Йорка, философствуя о том, каким бы мог быть идеальный мир.

Говоря о таком виде депрессии, как экзистенциальная, необходимо упомянуть эффективность психотерапии в лечении аффективных расстройств. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), будучи золотым стандартом и наиболее исследованным методом, показала эффективность, сопоставимую с психофармакотерапией, в 38 работах.

Другой вид психотерапии — смысл-центрированная психотерапия, — который в основном ранее использовался у людей с хроническими заболеваниями, показал высокую эффективность при депрессии.

Суть этого вида лечения заключается в помощи в формировании у пациента экзистенциальной концепции, которая кажется ему актуальной, с упором на поиск смысла жизни и целей.

Мне не больно

Self-harm, NSSI (non-suicidal self-injury), самоповреждение — это прямое и преднамеренное разрушение целостности тканей собственного тела без суицидальных мотивов. Самые распространенные типы самоповреждений: порезы ножом, лезвием и острыми предметами (70–90%), удары частями тела и головой о твердые предметы (20–40%), прижигания, например сигаретой (15–30%). Существуют и более редкие виды — расчесы и расцарапывания кожи, экскориации (расковыривания) акне или мелких ран, щипание, выдергивание волос и др. В основном молодые люди прибегают сразу к нескольким способам, не ограничиваясь одним. Показатели распространенности NSSI среди подростков составляют от 13 до 45%. NSSI коррелирует с неуспеваемостью в учебе, трудностями во взаимодействии со сверстниками, аффективными расстройствами и риском суицида.

Впервые различать суицидальное поведение и NSSI предложили в 1969 году. Вначале самоповреждающее поведение в американской классификации входило в критерии ПРЛ (пограничного расстройства личности), а затем было вынесено отдельно.

На вопрос «Почему вы это делаете?» чаще всего юноши и девушки отвечают так: «Чтобы заглушить раздирающую душевную боль».

Это как раз тот случай, когда человек находится в состоянии депрессии, но то, что видно родителям, учителям, вырисовывается именно как картина селфхарма, который интерпретируется зачастую как «дань моде» и классифицируется мамами как «все так делают» с обвинением соцсетей. Однако за фасадом часто скрываются симптомы выраженной депрессии.

Деперсонализация как маска депрессии

Еще один ответ: «Я хочу почувствовать себя собой». В психиатрии есть трудновыговариваемый термин — деперсонализация. В начале ХХ века французский психиатр Пьер Жане назвал его sentiment d’irréalité («чувство нереальности»): «Я чувствую себя автоматом, механической уткой, как будто все мои действия и эмоции не подчинены мне». Французские психиатры не жалели эпитетов для описания этого состояния, вплоть до ощущения полного отчуждения чувств — «бродячий мертвец».

Симптомов деперсонализации и дереализации, выделенных в одну группу, в современной литературе довольно много — это и ощущения собственной измененности, автоматизированности своих действий, отчуждения частей тела, притупленность эмоций вплоть до их полного отсутствия (психическая анестезия), чувство «выхода из тела» (out of body), когда будто наблюдаешь себя со стороны, и т. д. Деперсонализация/дереализация часто идут рука об руку с депрессией. К сожалению, каждый из симптомов может создать порочный круг в цепи депрессия — деперсонализация — самоповреждения.

На грани

Нередко молодые люди повреждают себя и для «эмоциональной разрядки», из-за непреодолимого чувства гнева, который буквально невозможно сдержать. Такое состояние сочетается с разнообразными компонентами депрессии: тоска, вялость, нарушения сна. Такие вспышки наиболее характерны для депрессий или смешанных состояний при БАР, а также для людей с выраженным паттерном пограничности согласно МКБ-11 (ПРЛ в МКБ-10). Это требует еще большей чуткости со стороны специалиста и членов семьи, поскольку такие люди более уязвимы к стрессу и различным межличностным триггерам: иногда неосторожно брошенная фраза может восприниматься человеком с чертами пограничности как сильная обида и вызывать «внутреннюю боль», с которой он не может справиться.

Также для масок депрессии, скрывающих пограничный паттерн, характерен «своеобразный» способ оппозиции, чаще всего направленный в сторону родителей. Этот бунт может выражаться и в громком звуке хлопающей двери, когда подросток в знак протеста уходит из дома, и в тихом самоповреждении — нанесении поверхностных порезов с их последующей демонстрацией.

Не стоит забывать и о расстройствах поведения (Conduct disorders, DSM-V), когда жестокость к близким, приверженность делинквентным компаниям, полное свержение авторитета родных настолько выражено, что симптомов депрессии не разглядеть. Несмотря на то, что такой подросток/юноша может выглядеть «домашним монстром», а родители могут считать самопорезы за шантаж и демонстрацию, за фасадом этого состояния нередко наблюдаются выраженные проявления депрессии, а такие сопутствующие черты, как повышенная импульсивность и непреодолимый гнев (в том числе по отношению к себе), могут привести к непоправимым последствиям.

В заключение хочу сказать, что образ меланхолии или депрессии в современном смысле этого слова романтизирован и используется широко — как в литературе, искусстве, кино, так и в обычной жизни. Молодые люди хорошо представляют себе, что такое депрессия в общем смысле этого слова, а нередко знают и детали течения заболевания, умеют проявлять «чудеса» самодиагностики — например, проходят самостоятельно шкалы и опросники на додиагностическом этапе, читают научно-популярные статьи, делятся жалобами с друзьями и близкими.

В сравнении с периодом около лет 30 назад, с перестроечными годами, когда в России популяризации психиатрии еще не существовало вовсе, можно сказать, что прогресс есть. Однако до сих пор существует проблема, касающаяся атипичных подростково-юношеских состояний, когда симптомы других расстройств, таких как дисморфофобия, деперсонализация, самоповреждения, маскируют депрессивные проявления, нередко запутывая родителей, сверстников и близких, желающих помочь, но не учитывающих детали и нюансы течения психических заболеваний.

Эти маски являются важным ключом к пониманию депрессивных эпизодов, будучи лакмусовой бумажкой в выявлении коморбидности. Так, например, самоповреждения могут свидетельствовать о наличии пограничного паттерна, а трудности с концентрацией внимания и проблемы в вузе — о сопутствующем СДВГ. Будущие генетические, биохимические и нейровизуализационные научные исследования помогут четче сформулировать причину развития депрессии и коморбидных состояний у подростков и юношей с опорой не только на клинические (описательные) симптомы, но и на лабораторные/функциональные данные.