«Подход к лечению каждого ребенка должен быть индивидуальным!» Интервью с детским психиатром Мариной Гармаш

— Какие психические болезни чаще всего проявляются уже в детском возрасте?

— Распространенность тех или иных психических расстройств у детей зависит от возраста. У детей раннего и дошкольного возраста чаще всего наблюдаются расстройства нейроразвития: РАС, начальные стадии СДВГ, поведенческие нарушения. Встречаются пациенты с так называемой задержкой развития (отставанием в развитии), которая может проявляться нарушением познавательных функций, трудностями в освоении новых навыков.

Самое распространенное расстройство у детей младшего школьного возраста — СДВГ. Первые звоночки этого заболевания могут появиться и раньше, но когда ребенок начинает посещать школу, где четкий распорядок и строгая дисциплина, симптомы СДВГ становятся особенно яркими.

Встречаются в младшем школьном возрасте и тревожные расстройства. В частности, сепарационная тревога. Пик этого заболевания приходится на 7–9 лет. Ребенку с сепарационной тревогой свойственны чрезмерные переживания по поводу реальной или воображаемой разлуки с объектом эмоциональной привязанности (например, с мамой).

Развиваются у младших школьников и расстройства настроения, но это происходит относительно редко.

У подростков психиатры наблюдают такой же спектр психических заболеваний, что и у взрослых.

В период пубертата могут развиться тревожные расстройства, депрессия, биполярное расстройство. Также в этом возрасте начинают формироваться зависимости.

— Для многих родителей «детский психиатр» — звучит пугающе, поэтому они обходят его стороной и предпочитают консультироваться у неврологов, психологов. Могут ли эти специалисты заменить психиатра?

— Да, многие родители боятся и стигматизируют психиатров. Поэтому зачастую первым врачом, который видит ребенка с психическим расстройством, становится невролог.

Если ребенок с психическим расстройством попал до психиатра к неврологу, то дальше всё зависит от того, насколько хорошо врач разбирается в психиатрии. Есть неврологи, которые отлично ориентируются в вопросах развития детей и при наличии определенных нарушений направляют их к психиатру. Но, к сожалению, так происходит далеко не всегда.

Если говорить о психологах, то в их компетенцию не входит диагностика психических заболеваний. Да, при многих расстройствах они могут помочь. Но прежде чем помогать, нужно определить маршрут движения, который всегда начинается с диагноза либо его отсутствия.

— Как вы проводите прием детей и подростков?

— Если ко мне приводят малышей, дошкольников, то прием проходит в наблюдательно-игровой форме. Я не просто беседую с родителями и осматриваю ребенка, а наблюдаю за тем, как он адаптируется к новому месту, вступает в контакт, общается с родителями, привлекают ли его игрушки в кабинете. Хорошо, если у меня в распоряжении оказывается дополнительная информация — наблюдения воспитателей, учителей, домашние видео. Всё это помогает оценить развитие ребенка и сузить диагностический поиск.

Если на прием приводят подростка, то сначала я провожу беседу с родителями, изучаю анамнез. Далее работаю с подростками в формате клинического интервью. Структурированные интервью — один из основных диагностических методов в психиатрии, который помогает выявить отдельные симптомы и синдромы, провести дифференциальную диагностику. После проведения интервью могут идти совместные блоки с родителями, где мы обсуждаем цели, алгоритм лечения.

В среднем первый прием у меня длится 90 минут. Чаще всего этого хватает, чтобы наметить первые шаги.

— Могут ли родители по каким-то определенным симптомам распознать аутизм, шизофрению и другие психические заболевания?

— Не существует каких-либо специфических симптомов, на основании которых родители могли бы распознать такие психопатологии. Многие расстройства имеют схожую симптоматику, поэтому поставить точный диагноз может только специалист после проведения дифференциальной диагностики. Например, трудности с поведением у детей наблюдаются при расстройствах настроения, тревожных расстройствах, СДВГ.

Расстройство аутистического спектра начинает проявляться в раннем детском возрасте. Существуют так называемые красные флаги аутизма. Это определенные признаки, которые указывают на то, что ребенок развивается не так, как его сверстники. Например, отсутствие жестикуляции к годовалому возрасту, неумение формулировать простые фразы к 2-летнему возрасту.

Однако «красные флаги» ≠ диагностические критерии РАС, так как эти признаки могут возникать и при других заболеваниях.

Детская шизофрения — устаревший термин, который сегодня психиатры не используют. В современных научных концепциях это заболевание не разделяется на детское и взрослое. Да, манифестация шизофрении в детском возрасте возможна, но до 13-летнего возраста это происходит очень редко. Клиническая картина шизофрении у детей такая же, как и у взрослых: наблюдаются так называемая позитивная и негативная симптоматика — нарушения мышления, обманы восприятия, бредовые идеи. Но опять же, отдельные из этих симптомов могут возникать и при других расстройствах.

Родителям не нужно заниматься диагностикой психического состояния детей, для этого есть специалисты. Ребенка раннего возраста стоит показать психиатру, если его развитие отличается от развития сверстников. Отслеживать динамику развития ребенка в первую очередь должен педиатр, так как родители не всегда могут заметить психомоторные нарушения.

Родителей школьников, подростков должны насторожить атипичные реакции, настроение, поведение детей. Например, стоит бить тревогу, если активный и общительный ребенок вдруг стал пассивным и замкнутым.

Также к тревожным признакам относятся:

• Постоянно сниженное настроение, плаксивость.
• Любые виды самоповреждений (порезы, самоудары), мысли о смерти, нежелании жить.
• Выраженная эмоциональная нестабильность, раздражительность, вспышки агрессии.
• Тревога, страх выходить из дома, посещать общественные места.
• Отказ от еды, соблюдение строгих систем питания, снижение веса и интенсивный контроль за ним (ежедневные взвешивания, измерения параметров тела).
• Нарушения сна — бессонница, ночные пробуждения.
• Выраженная самокритика, самобичевание, постоянное недовольство собой.
• Утрата интереса к тому, что раньше нравилось (кружки, секции, общение с друзьями).

— У многих родителей лечение у психиатра ассоциируется только с медикаментозным. Так ли это?

— У детей и подростков возникают очень разные расстройства, и методы лечения их тоже разные. Например, при расстройствах развития медикаменты применяются не часто, так как список препаратов, которые могут использоваться для коррекции их отдельных симптомов (возбуждение, нарушения сна), ограничен.

Для лечения тревожных, аффективных расстройств могут применяться психотерапевтические занятия (индивидуальные, групповые, семейные), медикаментозная терапия и сочетание этих методов. Схема лечения подбирается индивидуально и во многом зависит от тяжести заболевания, его клинической картины. Подход к лечению каждого ребенка должен быть индивидуальным!

— Часто ли родители сопротивляются назначению детям лекарственной терапии и как вы поступаете в этих случаях?

— Да, встречаются родители, которые против консультации ничего не имеют, но у них много предубеждений против медикаментозного лечения. Чаще всего это происходит из-за нехватки информации о действии современных психотропных препаратов. Раньше выбор препаратов был ограничен, некоторые из них имели тяжелые побочные эффекты. Сегодня выбор медикаментов гораздо шире, а побочных эффектов у них меньше.

Медикаменты просто так детям не назначаются, в некоторых случаях без них невозможно справиться с заболеванием. И если психиатр умеет грамотно объяснить это родителям, как правило, они соглашаются на лечение. При необходимости медикаментозной терапии я рассказываю родителям, как работают лекарства, чем они помогают, какие у них могут быть побочные эффекты.

Когда родители получают достаточно информации о препаратах и видят, что врач ничего не скрывает, у них исчезает страх перед медикаментозным лечением.

По моим наблюдениям, большинство подростков и молодых людей намного спокойнее относятся к назначению лекарств, чем родители детей. Кроме того, зачастую именно подростки становятся инициаторами обращения к психиатру. Молодежь не так стигматизирует ментальные расстройства, как взрослые.

— Как проявляется детская депрессия, в чем заключается ее лечение?

— Депрессия — самое распространенное психическое расстройство у взрослых. Детская депрессия тоже существует. В своей практике я не сталкивалась с развитием депрессии у совсем маленьких детей. У пациентов 5–6 лет симптоматика депрессивного расстройства встречается, но редко. В период пубертата распространенность депрессии практически такая же, как и у взрослых.

По своим проявлениям детская депрессия практически не отличается от взрослой. Ее ведущие признаки — устойчивое снижение настроения, двигательная заторможенность, замедленное мышление. Ребенок перестает получать удовольствие от занятий, которые его раньше радовали. Нередко дети демонстрируют агрессию, оппозиционно-вызывающее поведение. У них могут появиться патологическая тревога, страхи, нарушение сна и аппетита.

Также детская депрессия может проявляться атипичными симптомами. Например, ребенок может резко приободриться, стать активнее своих сверстников. В этом случае может показаться, что проблема исчерпана. Но на самом деле такое поведение временное.

Как я уже говорила, выбор метода лечения аффективных расстройств зависит от клинической картины заболевания. Это касается и депрессии. В первую очередь я смотрю на выраженность ее симптомов. Депрессия варьирует от легких расстройств (нарушений адаптации, реакционной депрессии) до очень тяжелых состояний, которые могут сопровождаться сильной агрессией, самоповреждающим, суицидальным поведением либо сочетаться с другими психопатологиями.

При легком депрессивном расстройстве можно обойтись только психотерапией, при тяжелой форме нужно подключать медикаменты. То, как будет лечиться депрессия, во многом зависит от родителей: чем раньше они заметят проблему и обратятся к специалисту, тем больше шансов избежать медикаментозного лечения.

— Какие факторы повышают риск развития психических заболеваний у детей?

— Кроме таких экстремальных факторов, как голод, холод или война, риск психических расстройств у детей повышает любой вид насилия. И речь идет не только о физическом или сексуальном насилии, но также и о вербальном.

С физическим, вербальным насилием сталкиваются жертвы буллинга. Детям, которых травят в школе, свойственны низкая самооценка, самокритика и самообвинения, что разрушает неокрепшую детскую психику. У жертв буллинга повышен риск депрессии, тревожных расстройств, самоповреждающего поведения (даже у детей младшего школьного возраста), суицидальных попыток, формирования зависимостей.

Ребенок подвергается вербальному насилию каждый раз, когда родители его унижают, называют бесполезным, никчемным, нелюбимым, нежеланным. Американская педиатрическая ассоциация приравнивает такое поведение взрослых к жестокому психологическому обращению с детьми.

Исследования с использованием методов нейровизуализации показывают, что психологическая и физическая боль одинаково влияют на работу головного мозга и активизируют одни и те же нейронные цепи. Вербальное насилие — это сильный стрессор, который в прямом смысле меняет структуру развивающегося детского мозга.

— Какие опасности для психики могут быть у ребенка из неполной семьи?

— «Неполная» семья, если в ней царит здоровая психологическая обстановка и отсутствует насилие, не является фактором риска детских психических расстройств. Если говорить о ситуации после развода, то тут, опять же, всё зависит от взрослых: как они себя ведут, как преподносят информацию о разводе ребенку, как дальше будет организовано его взаимодействие с каждым из родителей, сулит ли ему развод переезд и смену привычной обстановки, школы, круга общения и т. д.

— В триаду Макдональда (также известную как триада убийства) входят жестокое обращение с животными, одержимость поджиганием и ночной энурез. Если ребенок мучает животных либо поджигает предметы, он может вырасти серийным убийцей? Как справиться с такими нарушениями поведения?

— Клиническими исследованиями давно доказано, что наличие триады Макдональда не является предиктором криминального поведения в будущем.

Пиромания — довольно редкое расстройство влечения. Наиболее часто стремление ребенка поджигать предметы связано не с этим расстройством, а с интересом, любопытством. Обычно такое «хобби» проходит по мере взросления.

Если говорить о жестоком обращении с животными, то тут всё зависит от возраста. Ребенок 3–4 лет может это делать неосознанно: в силу своего возраста он не понимает, что его действия причиняют животному боль. В этом случае детям следует объяснять, что животные нуждаются в заботе и уважении, демонстрировать это на собственном примере.

В более старшем возрасте нужно предметно разбираться, почему так происходит. Жестокое обращение с животными может быть проявлением нарушения интеллекта, выраженных расстройств поведения, ответной реакцией на насилие (любое, в том числе и вербальное). Жертвы насилия вполне могут срывать свою злость на животных, которые их слабее.

— Может ли у ребенка развиться диссоциальное расстройство личности и что делать, если он демонстрирует агрессию по отношению к окружающим?

— Диссоциальное (асоциальное, социопатическое) расстройство личности возникает у взрослых либо в конце пубертата, в более раннем возрасте оно может только начать формироваться. Если ребенок ведет себя агрессивно, у него не получается коммуницировать со сверстниками, то нужно идти к специалисту и предметно разбираться с проблемой. Подобное поведение может быть симптомом различных заболеваний, включая вызывающее оппозиционное расстройство или взрывное расстройство поведения.

Ни в коем случае нельзя отвечать на вызывающее поведение ребенка ответной агрессией, насилием. Когда детская агрессия направлена в сторону родителей, то часто можно встретить такой «совет»: «А ты как следует ударь его, чтобы понял!» Но насилие порождает насилие. Родительская агрессия лишь убедит ребенка в том, что такой стиль общения — норма.

— Могут ли психические заболевания, возникшие в детстве, пройти самостоятельно? Каким детским психопатологиям свойственен треккинг во взрослую жизнь?

— Легкие депрессивные и тревожные расстройства при определенных обстоятельствах могут пройти самостоятельно. Например, если родители помогают справляться ребенку с проблемой, оказывают ему эмоциональную поддержку.

Более тяжелые формы психопатологий требуют помощи специалиста. При своевременном обращении к врачу многие психические расстройства можно вылечить в детском возрасте. В противном случае они приобретают хронический характер и переходят во взрослую жизнь. Например, хронифицироваться может депрессия. Затяжное депрессивное расстройство — фактор риска других психических заболеваний, суицидов.

— По данным ВОЗ, около 20% суицидов в мире приходится на пубертат и юношеский возраст. Какие паттерны поведения подростка говорят о том, что это не просто проявления тинейджерского возрастного кризиса, а что-то действительно серьезное?

— У суицидального поведения есть косвенные признаки, но они неспецифичны и могут наблюдаться при других психических расстройствах.

К тревожным симптомам относятся:

• Размышления о бессмысленности, никчемности своей жизни, косвенные сообщения о суицидальных намерениях. Например, высказывания наподобие «в жизни нет смысла», «я никому не нужен, но скоро всё закончится».
• Избыточное психомоторное возбуждение, агрессивность, вспыльчивость либо, наоборот, подавленное настроение, ангедония.
• Нарушения сна, отсутствие аппетита.
• Безразличие к своему внешнему виду, неряшливость, несоблюдение гигиены.
• Раздача друзьям и знакомым своих личных вещей, которые имеют для ребенка ценность.
• Формирование зависимостей.
• Самоповреждающее поведение — порезы, расцарапывание, обжигание кожи, выдирание волос, удары по телу.

Некоторые родители воспринимают самоповреждающее поведение ребенка как способ привлечь к себе внимание. Но в большинстве случаев самоповреждение — это защитная реакция детского организма на сильное эмоциональное напряжение. При физической травме гипофиз начинает выделять эндорфины, обладающие обезболивающим и антистрессовым действием, что облегчает психическое состояние.

Такой деструктивный способ эмоциональной регуляции говорит о том, что ребенок не умеет по-другому противостоять стрессу.

Недопустимое поведение родителей при самоповреждении и других признаках суицидального поведения:

1. угрозы («еще раз так сделаешь — получишь»),
2. апелляция к чувству вины («а о родителях ты подумал, у тебя нет совести»),
3. насмешки («ты — болтун, у тебя не хватит смелости что-то с собой сделать»).

Ребенку с признаками суицидального поведения требуется внимание, эмоциональная поддержка родителей, а также срочная помощь специалиста.

— Есть ли гендерная специфика психических заболеваний у детей, когда девочки чаще страдают одним, а мальчики другим?

— Да, у некоторых заболеваний есть гендерная специфика, но она не суперкритическая. Нет такого, чтобы каким-то расстройством болели только мальчики либо только девочки.

Такие расстройства, как СДВГ и РАС, чаще встречаются у мальчиков. Некоторые специалисты связывают это не с большей предрасположенностью мужского пола к данным заболеваниям, а с тем, что у девочек более стертая симптоматика. В итоге СДВГ и РАС у некоторых девочек остаются недиагностированными.

У девочек чаще диагностируются расстройства настроения, тревожные расстройства. Частично это связано с более низкой обращаемостью мужского пола за помощью, что обусловлено гендерными стереотипами наподобие «мужчины не плачут». Мальчики реже просят помощи у взрослых при наличии эмоциональных проблем.

— Как правильно адаптировать ребенка, который потерял близкого и переживает горе?

— С детьми нужно быть честными, но подавать информацию в той форме, которая доступна для их возраста. Следует избегать двусмысленных фраз наподобие «папа уехал навсегда», «бабушка теперь спит вечным сном». Такие фразы не успокоят ребенка, а вызовут у него недоумение, тревогу и даже страх. Есть художественная литература, сказки про смерть, чтение которых поможет ребенку пережить и принять случившееся. Например, к такой литературе относятся книги «Мой дедушка был вишней» Анджелы Нанетти и «Меня зовут Смерть» Элизабет Ларсен.

Нужно спокойно принимать эмоции ребенка, не подавлять слезы и грусть, а вербализировать их и помогать называть словами. Если вокруг много эмоционально переживающих трагедию родственников, постарайтесь минимизировать разговоры в ключе «как вы теперь без него/нее будете жить». Почаще вспоминайте приятные моменты из жизни, связанные с умершим человеком.