Лунатизм, ночные кошмары и поведенческая инсомния. Опасность нарушений сна у детей

Распространенность детских нарушений сна

Циркадные ритмы начинают формироваться еще в период внутриутробного развития. После рождения ребенка они проходят множество этапов, прежде чем достигнут состояния биологических часов взрослого человека.

Новорожденные спят большую часть суток, их сон разбит на промежутки и не связан со сменой дня и ночи. Чем старше становится ребенок, тем большая часть сна приходится на ночь. К полугодовалому возрасту устанавливается циркадный ритм «сон — бодрствование» и становится возможной диагностика нарушений сна.

Расстройства сна встречаются у детей разных возрастных групп. Распространенная проблема в раннем возрасте — частые ночные пробуждения, которые наносят вред ментальному и физическому здоровью. У детей ясельного возраста, просыпающихся ночью три раза и более, индекс психического развития гораздо ниже, чем у малышей с меньшим количеством пробуждений.

В возрасте 6–12 лет распространенность нарушений сна составляет 30%, в подростковом возрасте — 24%. У детей с психопатологиями (СДВГ, тревожными, депрессивными расстройствами) она еще выше.

Детские и подростковые нарушения сна ассоциируются с низким качеством жизни, снижением когнитивных функций, высоким риском психических расстройств и ожирения. В свою очередь, тучность — провокатор метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа.

Недостаток сна — сильный предиктор детской тучности. Метаболизм и головной мозг детей очень чувствительны к недосыпанию. Депривация сна нарушает работу гипоталамуса, который регулирует аппетит и отвечает за расход энергии. Низкое качество сна также повышает артериальное давление. Американская академия педиатрии относит детей с нарушениями сна к группе риска развития артериальной гипертензии.

Поведенческая инсомния

Инсомния — это обобщенный термин для плохого засыпания и проблем с качеством сна. У детей чаще всего возникает поведенческая инсомния. С клинической точки зрения она подразделяется на несколько форм:

• Нарушение ассоциаций, связанных со сном. У ребенка засыпание ассоциируется не с собственной кроватью, а с укачиванием в коляске, убаюкиванием, просмотром мультиков. Формируется в раннем детском возрасте.
• Синдром «зова из-за двери». Распространен среди дошкольников и школьников, характеризуется активным сопротивлением отходу ко сну. Ребенок до бесконечности гоняет родителей туда-сюда, требует его накормить, напоить, успокоить, сводить в туалет. Некоторые дети могут жаловаться на страх темноты, ночных кошмаров. В этом случае требуется дифференциальная диагностика инсомнии с тревожно-фобическим расстройством, парасомнией. Синдром «зова из-за двери» возникает при отсутствии режима сна и четких правил засыпания. Также он может развиться у ребенка с хронотипом «сова», при котором активность достигает пика поздно вечером.
• Инсомния, связанная с избыточным пребыванием в постели. Этот вид расстройства не является «официальным», но некоторые исследователи считают его клинически значимым. Чаще всего у ребенка с ним есть четкий режим дня, но продолжительность сна, установленная родителями, превышает его физиологические потребности. В результате возникает сопротивление укладыванию спать, нарушается качество сна.

Признаки инсомнии бывают ночными и дневными. К первым относятся длительное засыпание, пробуждения ночью, беспокойный сон без присутствия родителей, нежелание спать по четкому графику, депривация сна, ранние пробуждения. Дневные симптомы — сонливость, снижение когнитивных функций и социальной активности, нарушение настроения, агрессивное поведение, тревога, частые травмы.

Инсомния считается патологией только в том случае, если ее симптомы возникают не реже трех раз в неделю, сохраняются на протяжении трех месяцев, влияют на здоровье и качество жизни, нарушают функционирование семьи.

Чтобы избежать гипердиагностики инсомнии у детей, применяются специальные опросники для родителей. Полезный диагностический инструмент — дневник сна и бодрствования.

Ведущий метод лечения — поведенческая терапия, которая в первую очередь заключается в поддержании гигиены сна. К основным ее правилам относятся:

• Соблюдение режима сна. Нужно ложиться спать и вставать в одно и то же время, сохранять одинаковый график сна в будни и выходные.
• Использование кровати только для сна. Постель не предназначена для еды, просмотра телевизора, игры в гаджеты. Когда кровать используется не по назначению, у ребенка не формируется условный рефлекс «кровать — сон».
• Избегание кофеинсодержащих напитков, избыточной физической и умственной активности вечером.
• Поддержание достаточной двигательной активности в течение дня.
• Ограничение «экранного времени» перед сном. Свет, исходящий от экрана гаджетов и телевизора, подавляет выработку мелатонина, который регулирует режим сна и бодрствования. Кроме того, ТВ и компьютерные игры повышают когнитивное и эмоциональное возбуждение.
• Создание оптимальных условий для засыпания: уютного спального места, комфортной температуры в спальне, спокойной психологической обстановки, темноты или приглушенного освещения.

Ребенок либо обучается засыпать самостоятельно, либо негативные «ритуалы» перед сном заменяются на более позитивные, с помощью которых вырабатывается положительное отношение ко сну. К ним относятся массаж, тактильные игры, сказки.

При поведенческой терапии может применяться методика ограничения времени нахождения в постели, которая заключается в следующем:

1. Если ребенок не засыпает в установленное время, его поднимают с постели.
2. Попытки уложить ребенка спать возобновляются при появлении у него признаков сонливости. Если это удалась, в дальнейшем ребенок укладывается спать в то время, когда у него возникает сонливость.
3. Время отхода ко сну плавно сдвигается на более раннее. Так у ребенка постепенно формируется нормальный режим сна.

Поведенческая терапия показывает высокую эффективность в отношении проблем с засыпанием и ночных пробуждений. Она дает длительные положительные результаты в 80% случаев и не приводит к побочным эффектам.

В российских семьях часто практикуют совместный сон мамы (а часто сюда добавляют еще и папу) с младенцем. У совместного сна есть плюсы (укрепление материнско-детской связи, оптимизация естественного кормления), но его недостатки более весомые:

• У ребенка сон начинает ассоциироваться с мамой, что в дальнейшем может привести к трудностям с засыпанием без участия родителей.
• Когда ребенок спит вместе с родителями, возрастает риск внезапной детской смерти.
• Совместный сон с ребенком негативно отражается на психическом здоровье матери и способствует развитию у нее бессонницы.

Парасомнии

Формирование таинственного ореола вокруг сна во многом связано с развитием странных явлений, не свойственных бодрствованию. Во время сна человек может превращаться в лунатика, встречаться со страшными чудовищами. Необычные феномены, возникающие у спящих и не связанные с нарушением циркадного ритма «сон — бодрствование», называются парасомниями.

Парасомнии часто возникают в детстве, что обусловлено незрелостью мозговых структур, отвечающих за засыпание, пробуждение и переход сна из одной фазы в другую.

Такие парасомнии, как сомнамбулизм (лунатизм) и ночные страхи, возникают во время фазы медленного сна и сопровождаются психомоторными и вегетативными нарушениями, которые ребенок утром не помнит. Лунатизм проявляется хождением во сне с закрытыми либо открытыми глазами, бормотанием. Симптомы ночных страхов — плач, крики, хаотичные движения, учащенное сердцебиение и дыхание. Попытки родителей успокоить ребенка остаются безуспешными, так как он крепко спит и их не слышит.

К парасомниям относятся и ночные кошмары, которые отличаются от ночных страхов. Они возникают во время фазы быстрого сна и ребенок их утром помнит. Во время приступа спящий может реагировать на действия окружающих, что позволяет родителям успокоить ребенка.

В большинстве случаев лунатизм, ночные страхи и кошмары не требуют лечения и проходят с возрастом. Распространенность лунатизма у детей составляет 17%, у взрослых — 2,9–4,2%.

Если расстройства очень выраженные, могут назначаться успокаивающие препараты и психотерапия (техника «управляемого воображения», прогрессивная мышечная релаксация).

Методика прогрессивной мышечной релаксации основана на принципе биологической обратной связи: для полного расслабления мышц нужно сначала повысить их напряжение. Полноценная мышечная релаксация положительно влияет на психическое здоровье, способствует снятию стресса, улучшению сна.

У детей встречается синдром беспокойных ног — состояние, при котором в ногах возникают дискомфортные ощущения, что заставляет ребенка совершать хаотичные движения. Симптомы чаще всего возникают перед наступлением сна и нарастают к середине ночи. Болевые приступы могут длиться до нескольких часов, нарушая засыпание и сон. Синдром может быть следствием наследственности, недостатка железа, метаболических расстройств и нарушения работы вегетативной нервной системы.

В Новосибирском медицинском университете изучили особенности синдрома беспокойных ног у детей. Исследование показало, что синдром имеет множество проявлений: боли в суставах и мышцах, зуд, парестезии, цефалгию, вялость, капризность.

У большинства школьников наблюдалось снижение памяти, более чем у половины — снижение успеваемости, у многих — нарушение адаптации к школе, негативизм, агрессивное поведение. В анамнезе у 85,4% детей присутствовало поражение ЦНС во время внутриутробного развития. После анализа результатов исследования ученые сделали следующие выводы:

• Синдром беспокойных ног требует персонализированного подхода, так как его проявления разнообразны.
• У большинства детей синдром связан с вегетативной дисфункцией, что требует назначения препаратов, улучшающих мозговое кровообращение.

К парасомниям относится бруксизм — активность жевательных мышц во сне, приводящая к скрежету зубов. По разным данным его распространенность среди детей составляет 13–49%. Многие родители не считают это расстройство опасным, поэтому не обращаются к специалистам. Между тем бруксизм — провокатор разрушения зубов и болей в черепно-лицевых мышцах. У большинства детей с ним обнаруживаются патологии прикуса, нарушение функции дыхания. Эффективные методы лечения детского бруксизма — кинезиотерапия, массаж, низкоуровневая лазерная терапия.

Одна из самых неприятных парасомний для ребенка и родителей — ночной энурез. Диагноз ставится, если у ребенка старше пяти лет непроизвольное мочеиспускание во сне возникает не реже двух раз в неделю в течение трех месяцев. К причинам расстройства относятся незрелость нервных структур, контролирующих процесс мочеиспускания, нарушение выработки вазопрессина, несформированные гигиенические навыки.

Довольно часто расстройство проходит самостоятельно: за год симптомы энуреза исчезают у 15% детей. Ведущая роль в лечении заболевания отводится поведенческой терапии, которая может заключаться в ограничении приема жидкости перед сном, привлечении ребенка к смене мокрого белья, использовании «энурезного будильника».

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — тяжелое заболевание, которое сопровождается храпом и смыканием стенок дыхательной трубки во время сна, что приводит к кратковременным остановкам дыхания. Нарушение дыхания во сне провоцирует снижение уровня кислорода в крови, грубые нарушения структуры сна и дневную сонливость.

Синдром встречается у 1–3% детей, пик заболеваемости приходится на возраст 2–8 лет. У недоношенных детей он возникает в 3–5 раз чаще. Основной провокатор заболевания — гипертрофия аденоидов и миндалин. Также к провоцирующим факторам относятся тучность, заболевания органов дыхания, аллергия.

СОАС наносит мощный удар по детской психике и соматике, провоцируя СДВГ, депрессивные расстройства, агрессию, задержку развития. Нарушение поведения и академической успеваемости у детей с апноэ наблюдается в три раза чаще.

Гремучая смесь — сочетание СОАС и тучности. У детей с ожирением и апноэ повышен риск эндокринных патологий, психосоциальных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной сердечной смерти.

Лечение может заключаться в хирургическом удалении аденоидов и миндалин (аденотонзилотомии), СИПАП-терапии, использовании специальных внутриротовых устройств, предотвращающих обструкцию глотки, медикаментозной противовоспалительной терапии. Аденотонзилотомия назначается в 83% случаев. После операции ребенок нуждается в тщательном наблюдении врачей, так как у 15–20% детей обнаруживаются остаточные явления апноэ.

СИПАП-терапия показана детям с хроническим СОАС после аденотонзилотомии либо с противопоказаниями к ней. Этот метод полностью устраняет остановки дыхания во сне и безопасен для детского здоровья.

СИПАП-аппарат — компрессор, подающий под повышенным давлением воздух в дыхательные пути через гибкий шланг и носовую маску. Благодаря избыточному давлению стенки дыхательных путей не смыкаются, что избавляет человека от храпа и апноэ.

Полисомнография

Наиболее точный метод диагностики расстройств сна у детей и взрослых — полисомнография (ПСГ). На тело устанавливаются датчики, которые во время ночного сна фиксируют физиологические показатели организма. ПСГ позволяет оценить структуру и длительность сна, выявить его патологические стороны и провести тщательную дифференциальную диагностику.

При проведении ПСГ регистрируются биоэлектрические потенциалы коры головного мозга, исследуются движение глаз, рефлекторное напряжение мышц подбородка. Дополнительно могут фиксироваться движения ног, ЭКГ-параметры, храп, уровень кислорода в крови и другие показатели.

Специалисты, к которым стоит обратиться в первую очередь при наличии у ребенка проблем со сном, — педиатр, невролог, сомнолог. Сомнологи есть далеко не в каждом городе, детские сомнологи встречаются еще реже. В российских медвузах сомнология не преподается как самостоятельная дисциплина, поэтому сомнологами становятся неврологи, кардиологи, пульмонологи или терапевты после прохождения специальных курсов.

В связи с нехваткой детских сомнологов появились такие специалисты, как консультанты по детскому сну, которые зачастую не имеют медицинского образования. В их компетенцию не входят диагностика нарушений сна или медикаментозное лечение. Консультанты могут заниматься лишь поведенческой коррекцией сна.

В некоторых случаях (например, при нарушении гигиены сна) эти специалисты действительно могут помочь. Но прежде чем обращаться за такой помощью, нужно убедиться, что нет других факторов, влияющих на сон, и провести тщательное обследование ребенка. При некоторых нарушениях сна требуются консультации разных специалистов. Например, детям с бруксизмом рекомендованы консультации психотерапевта, ортодонта, стоматолога и отоларинголога.