Кровать — только для сна и секса. Как избавиться от хронической бессонницы без снотворных

Бессонница — провокатор психопатологий и соматических болезней

Кратковременные нарушения сна встречаются у 30–50% мирового населения. В развитых странах распространенность хронической инсомнии составляет 5–10%. Постоянный недостаток сна — провокатор развития ментальных расстройств, соматических заболеваний и снижения умственных способностей.

Бессонница часто становится причиной аффективных расстройств, приводит к рецидивам депрессии, алкоголизма, усиливает хронические боли, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию.

Инсомния наносит мощный удар по эндокринной системе, приводя к инсулинорезистентности, метаболическому синдрому, диабету, ожирению.

Во время сна мозг восполняет утраченную энергию, очищается от ненужных продуктов метаболизма. При бессоннице эти процессы нарушаются, что снижает когнитивные функции. Депривация сна способствует накоплению бета-амилоида в мозге и развитию альцгеймеровской деменции.

Бессонница часто встречается в подростковом возрасте, что связано с гормональными изменениями, повышенными умственными и эмоциональными нагрузками в школе. Подростки с недостатком сна в два раза чаще начинают курить, употреблять алкоголь и наркотики по сравнению со сверстниками, которые высыпаются. Пубертатная инсомния в 2,7 раза повышает риск суицидального поведения.

Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению сна, основной метод лечения инсомнии — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), позволяющая устранить факторы хронизации бессонницы.

Медикаментозное лечение подключается только в том случае, если КПТ не дает эффекта. В России же стандартное лечение нарушений сна — снотворные с кучей побочных эффектов.

По мнению президента Российского общества сомнологов Р.В. Бузунова, в России сомнология находится в «зачаточном» состоянии. В медицинских вузах и колледжах нарушения сна практически не изучаются, поэтому многие врачи не имеют представления о современных методах диагностики и лечения инсомнии. В итоге большинству пациентов с бессонницей назначаются психотропные препараты без предварительного обследования. Так нарушается один из главных медицинских принципов: сначала диагностика, а после лечение.

Современные подходы к классификации бессонницы

В МКБ-10 бессонница подразделяется на органическую и неорганическую. В первом случае речь идет о вторичной инсомнии, причиной которой — психопатологии либо соматические болезни. Бессонница неорганического происхождения — первичное заболевание, возникшее в результате эмоциональных причин и не имеющее в своей основе других нарушений.

В ICSD-2 бессонница также делилась на первичную и вторичную. Среди специалистов преобладало мнение, что в большинстве случаев бессонница носит вторичный характер. Если выявить первичное заболевание не удавалось, то выдвигалось предположение о наличии скрытых заболеваний, например, латентной депрессии. Как правило, вторичная инсомния лечилась психотропными средствами со снотворным эффектом. Но у многих пациентов такая терапия давала только временный эффект: после отмены препаратов бессонница возвращалась.

В 2014 году при разработке ICSD-3 от деления инсомнии на первичную и вторичную отказались. Это было связано с тем, что часто первичные и вторичные нарушения сна имели одинаковые симптомы и провести дифференциальную диагностику было сложно.

Было доказано, что вторичная инсомния со временем становится самостоятельной болезнью и развивается по своим законам даже при устранении ее первопричины.

В итоге бессонница стала подразделяться на три вида:

1. Хроническую бессонницу.
2. Кратковременную бессонницу.
3. Другую бессонницу. В эту категорию входят расстройства сна, которые не соответствуют критериям хронической и кратковременной бессонницы.

В DSM-5 разделение инсомнии на первичную и вторичную тоже отсутствует. Бессонница рассматривается как зонтичная категория, в которую входят нарушения сна различного происхождения.

Согласно ICSD-3 и DSM-5, у хронической бессонницы есть два диагностических признака:

• Сон нарушается не менее трех раз в неделю.
• Инсомния беспокоит человека на протяжении трех месяцев и более.

Как острая бессонница трансформируется в хроническую

Часто первопричина бессонницы исчезает, а нарушения сна остаются. Например, инсомния, вызванная стрессом, может беспокоить человека и после разрешения стрессовой ситуации. Способность острой бессонницы трансформироваться в хроническую объясняется с помощью теории «трех П», разработанной Артуром Шпильманом.

В патогенезе и хронизации инсомнии задействовано три вида факторов:

• Предрасполагающие. В эту группу входят психологические и биологические особенности человека, повышающие риск развития бессонницы. К инсомнии предрасположены ипохондрики, лица с повышенной тревожностью, аффективными расстройствами. Людям, страдающим бессонницей, свойственны следующие физиологические изменения: гиперчувствительность боли, учащенный сердечный ритм, повышенное АД, избыточная выработка кортизола, нарушение синтеза тормозных нейромедиаторов. По мнению большинства ученых, такие изменения в организме не развиваются быстро, поэтому они могут быть особенностью как людей с бессонницей, так и предрасположенных к ней.
• Провоцирующие. К этим факторам относятся любые стрессоры — конфликты на работе, в семье, увольнение, провал экзамена, проблемы со здоровьем.
• Поддерживающие. Именно поддерживающие факторы создают благоприятную почву для трансформации острой бессонницы в хроническую. К ним относятся психологические и биологические особенности, входящие в группу предрасполагающих факторов, а также дисфункциональные условные рефлексы.

Условные (приобретенные) рефлексы — реакции организма на определенные внешние изменения. К таким изменениям относятся и стрессоры, под воздействием которых у человека появляются установки, способствующие хронизации бессонницы.

Стоит под воздействием стрессора 15–20 раз не заснуть, как формируется страх перед инсомнией, рефлекс «постель — бессонница». Днем человека может накрывать дикая усталость, сонливость, но стоит ему ночью лечь в постель, и сон как рукой снимает.

У здоровых людей постель ассоциируется со сном, поэтому они быстро засыпают. У человека с установкой «постель — бессонница» в вечерние часы нарастает активность нервной системы, возникает тревога, увеличивается АД, учащается сердечный ритм.

Всё это затрудняет засыпание и приводит к хронизации бессонницы. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической (условно-рефлекторной) инсомнией.

Распространенная ошибка людей с бессонницей — практиковать длительное лежание в постели. Они смещают уход ко сну на более раннее время, подъем — на более поздние часы, пытаются заснуть днем. Но длительное нахождение в постели приводит к тому, что сон становится поверхностным и возрастает количество ночных пробуждений.

Сон имеет сложную структуру и состоит из циклов и стадий. Каждый цикл включает в себя четыре стадии медленного сна и стадию быстрого сна. Во время быстрого сна мозг ненадолго пробуждается: его электрическая активность сходна с состоянием бодрствования. В норме за ночь наблюдается 4–5 пробуждений, которые мы утром не помним.

Привычка длительного нахождения в постели приводит к тому, что человек просыпается за ночь 20–30 раз. При частых пробуждениях мозг фиксирует, что происходило в эти моменты: рядом храпел муж, по квартире шарахалась кошка, за окном шумел ветер. Периоды сна, наоборот, амнезируются. В итоге наутро у человека в голове складывается картинка, что он не спал всю ночь, появляется уверенность в наличии тотальной бессонницы. Происходит катастрофизация инсомнии — преувеличение ее выраженности и негативных последствий.

Человек начинает считать бессонницу непреодолимым препятствием, трагедией, самой большой проблемой в жизни. Нормальные проявления недосыпа (головную боль, усталость, снижение когнитивных функций) он воспринимает как тяжелые расстройства. Катастрофизация инсомнии усиливает бессонницу, приводит к снижению социальной активности и развитию депрессии.

Многие во время приступов бессонницы коротают время за работой, перекусывают, смотрят телевизор, и делают это прямо в постели. В итоге у человека постель начинает ассоциироваться не со сном, а с работой, едой и прочими активностями, что также обостряет инсомнию.

Прием снотворных при условно-рефлекторной инсомнии улучшает сон и уменьшает катастрофизацию бессоницы. Но такое лечение способствует формированию нового негативного рефлекса — страха не заснуть без таблетки. Прием снотворных в течение месяца приводит к психологической зависимости.

Снотворным эффектом обладают гипнотики, анксиолитики (ранее транквилизаторы) и антидепрессанты. При приеме гипнотиков и анксиолитиков в течение нескольких месяцев формируется и физическая зависимость. При приеме антидепрессантов она возникает реже. Но в любом случае при отмене препарата со снотворными свойствами человек получает две проблемы:

• Абстинентный синдром — «ломку», которая может сопровождаться депрессией, раздражительностью, заторможенностью реакций.
• Рецидив бессонницы. Снотворные не лечат инсомнию, а лишь на время подавляют работу нервной системы, что улучшает засыпание.

Техники КПТ бессонницы

Наибольшую эффективность при лечении условно-рефлекторной инсомнии показывает КПТ, и чем раньше она начнется, тем выше вероятность положительного исхода. Острая бессонница лучше поддается лечению по сравнению с хронической. Процесс трансформации острой инсомнии в хроническую занимает в среднем три месяца, но негативные рефлексы могут сформироваться и быстрее. Некоторые люди уже через 2–3 недели после возникновения бессоницы демонстрируют дезадаптивное поведение и катастрофизацию инсомнии.

Однократный сеанс КПТ со специалистом и дальнейшее самостоятельное ее применение позволяет за месяц избавиться от острой инсомнии в 60% случаев. Вероятность избавления от острой бессонницы без КПТ составляет всего 15%.

В КПТ могут входить улучшение гигиены сна, методики ограничения сна, контроль стимуляции, техники расслабления, работа с мыслями и убеждениями, приводящими к хронизации инсомнии.

Гигиена сна состоит из нескольких правил:

• Ложиться спать и просыпаться в одно и то же время. Организм привыкнет к системе и станет более послушным. График сна не должен меняться в выходные и во время отпуска. Это позволит поддерживать циркадные ритмы и избежать социального джетлага.
• Использовать кровать по назначению — только для сна и секса. Еда, просмотр телевизора и прочие активности в постели подавляют рефлекс «кровать — сон».
• Избегать эмоционального, умственного и физического перенапряжения перед сном.
• Не наедаться на ночь и не ложиться спать голодным.
• Отказаться от употребления кофе и алкоголя в вечернее время.
• Поддерживать комфортные условия в спальне. Провокаторы бессонницы — холод, жара, духота, громкие звуки, яркий свет, в том числе от смартфона. Экран мобильного телефона излучает синий свет, подавляющий синтез мелатонина.

Соблюдение гигиены сна дает хорошие результаты, но она менее эффективна, чем ограничение сна, контроль стимуляции и расслабляющие техники.

Техника ограничения сна направлена на устранение привычки долго лежать в постели. Время, проводимое в кровати, сокращается до времени, которое человек, по его мнению, спит. Например, если он проводит в постели 10 часов, а спит из них только 5, время лежания в кровати следует сократить до 5 часов. Дневное пребывание в постели полностью исключается. Пациент ведет дневник, ежедневно отмечая время отхода ко сну и пробуждения, качество сна.

Ограничение сна уменьшает тревогу, возникающую при ожидании сна. Допустим, человек привык ложиться в 22:00, а засыпает только в 2:00. В течение четырех часов в его голове крутятся мысли: «Я не могу заснуть, значит, завтра я снова буду усталым, разбитым, не смогу нормально работать». Подобная «мысленная жвачка» усугубляет бессонницу. При смещении времени засыпания на 2:00 удается избежать руминации — повторяющихся негативных мыслей.

При улучшении качества сна жесткость методики постепенно смягчается: отход ко сну сдвигается на более раннее время или подъем на более позднее. Так постепенно формируется нормальный режим и продолжительность сна.

Контроль стимуляции направлен на разрушение сформировавшихся рефлексов, поддерживающих бессонницу, в том числе страха не заснуть. Главные правила методики:

• Ложиться спать только при появлении сильной сонливости.
• Если сон не приходит в течение 20 минут, необходимо встать с постели и переключиться на другие занятия.
• Исключить дневной сон.
• Вставать в одно и то же время в выходные и будние дни.

Расслабляющие методики избавляют от гипертонуса мышц, стресса, тревоги, развивают навыки саморегуляции. Наиболее эффективен метод биологической обратной связи (БОС) с использованием ЭЭГ и ЭМГ. Во время процедуры человек видит на экране монитора свои физиологические показатели (частоту сердечного ритма, мышечную активность) и учится управлять ими. С помощью БОС-терапии можно научиться расслаблять мышцы и контролировать альфа-ритм, от которого зависит активность вегетативной и центральной нервной системы.