«С помощью пропусков и резиновых дубинок сдерживать эпидемию невозможно». Эпидемиолог Василий Власов — о гуманизме, гигиене и неизвестности в эпоху COVID-19
Маски, перчатки, пропуска для передвижения по городу — именно так многие страны мира, включая Россию, пытаются сдержать пандемию коронавируса. В качестве альтернативы этому подходу часто представляют Швецию с ее минимальными ограничениями и стремлением к «стадному иммунитету», который возникнет, когда c COVID-19 столкнется большинство граждан. Эпидемиолог, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов рассказал корреспондентке «Ножа», почему обе эти стратегии негуманны и безответственны, а вместо массовых карантинов, которые невозможно поддерживать долго, и ожидания вакцины, которая появится нескоро, нужно обучать население простым гигиеническим правилам.
О появлении COVID-19
Вокруг нас существует почти бесконечное число разных форм жизни. Человечество, судя по всему, пока не очень представляет, что это такое. В конце ХХ века были открыты прионы, которые отличаются от вирусов и микробов. Возможно, есть еще какие-то типы организмов, о которых мы не знаем.
Коронавирусы — лишь один из вариантов вирусов — также циркулируют вокруг человека, но информацию об отдельных видах мы получаем не слишком оперативно. В первую очередь мы узнаем о тех, которые оказываются убийственными. Другие формы жизни можем не замечать столетиями.
Новая инфекция — это большое исключение из правил. Обычно люди изучают те формы жизни, которые давно живут с нами и вызывают какую-то известную, понятную проблему.
Читайте также
COVID-19: взгляд с орбиты. Почему жизнь в самоизоляции — это репетиция освоения космоса
В течение последнего времени человечество имело дело с несколькими случаями появления микроорганизмов, которые распознавались как новые. Почему это стало возможно? Потому что мы научились регулярно изучать микроорганизмы по их микропризнакам, и когда даже небольшое количество людей заболевало непонятной болезнью, то с помощью фантастических современных научных средств эти болезни удавалось определять как новые. Одна из таких болезней — SARS-CoV-1 (атипичная пневмония 2003 года). Вирус пришел из Китая и сопровождался относительно высокой летальностью.
Смертность у него при этом была не очень высокая, так как он не получил большого распространения. Возможно также, что ущерб удалось уменьшить некоторыми ограничительными мерами, хотя при SARS-CoV-1 такие меры не были приняты вовремя, потому что Китай скрывал распространение инфекции у себя очень долго. Только когда инфекция выплеснулась за пределы страны, они признались, что у них бушует эпидемия, и мы до сих пор не знаем, сколько человек у них болело и сколько погибло.
К счастью, с SARS-CoV-1 всё обошлось довольно легко: как и многие другие возбудители, которые приходят из животного мира, он оказался плохо приспособлен к человеческой популяции и постепенно исчез. Эта особенность новых возбудителей, происходящих от животных, позволяла многим исследователям быть оптимистами и надеяться, что, может быть, с SARS-CoV-2 (вирусом, вызывающим болезнь COVID-19) обойдется так же, как обошлось с первым. Но уже в марте этой надежды ни у кого не осталось.
Оказалось, что SARS-CoV-2 не так уж плохо приспособлен к человеку, поэтому стал распространяться по миру. Это вызвало всеобщую озабоченность, так как у человеческой популяции нет к нему иммунитета. Доля умирающих среди тех, кто заболел этой болезнью, не очень велика. Могло быть хуже. Какой процент из числа заболевших COVID-19 убивает, мы точно не знаем, потому что не знаем точного числа заболевших. Примерно можно оценить летальность как превышающую летальность при гриппе в несколько раз. Но при этом в отдельных странах, отдельных районах заболело много людей, число тяжелых больных было значительным и там выше была не только летальность, но и резко увеличилась общая смертность (от всех причин смерти в сумме).
Может быть интересно
Будет ли лекарство от коронавируса? Что говорит о COVID-19 доказательная медицина
Что касается стартовой точки пандемии, то гипотеза рыбного рынка уже не поддерживается даже Всемирной организацией здравоохранения. А вот откуда конкретно ускользнул этот вирус — вопрос, который требует скорее не научного исследования, а расследования международной группой следователей и находится в области поиска состава преступления или отсутствия такового.
ВОЗ единогласно приняла резолюцию о необходимости расследования происхождения вируса, правда, возглавить его решил начальник ВОЗ Гебреисус. Я не уверен, что его действия могут быть такими же качественными, как действия профессионального следователя. ВОЗ уже проводила расследования самой себя и успешно приходила к оправданию.
Об ограничениях и сценариях сдерживания
Там, где случаются массовые заболевания, люди оказываются впечатлены тем, насколько у системы здравоохранения маленькие возможности. Даже если тяжелых больных не так много, выясняется, что система не может с ними справиться. Это вообще свойство людей: пока здоровы, они не думают о болезнях и болезни их не волнуют. Как только они заболевают, то кричат «любите меня, я скоро умру, спасайте меня», а всему миру точно так же нет до них никакого дела, как и им самим еще вчера не было дела до страданий мира.
Те, кто думают не только о себе, но и о завтрашнем дне, пытаются предлагать меры, которые могут помочь в массовых масштабах. Делают они это в соответствии с культурой и представлениями о том, что такое хорошо.
Хороший пример — временные госпитали для больных, развернутые на стадионах и в парках Нью-Йорка, и те временные госпитали, которые развернули в Петербурге или в Белграде. В одном случае это более-менее человеческие кабинки, где есть место, чтобы сесть, где есть кислород, корзина для мусора, а в другом — выставочный павильон с выставочными загородками, там гуляет холодный ветер и негде взять воды. Так что системы здравоохранения реагируют на проблемы с пониманием того, что стоит человеческая жизнь и что нужно предпринимать для ее сохранения. Впрочем, думаю, что наш, российский случай, несмотря на все проблемы, о которых мы наслышаны, не такой уж плохой. Полагаю, в Бразилии, Перу, Никарагуа, Южной Африке, Китае, Монголии всё обстоит значительно хуже.
Читайте также
Карантин как политический феномен: кто и зачем подвергает изоляции людей и вещи
Выбор ограничений и сценариев сдерживания пандемии не технологичный, а ценностный. В зависимости от того, какие в обществе ценности, такое решение и выбирается. Скажем, Швеция, хоть и западная страна, проявила себя как очень жестокое общество, сверхрациональное.
Эпидемиология предоставляет знания, которые есть на текущий момент. И на текущий момент этих знаний мало, поэтому общество и государство совсем не обязательно выбирают научно обоснованные меры.
Множество стран начали снимать ограничения, но ни одна страна не понимает, что будет завтра и как с этим быть.
С помощью пропусков и резиновых дубинок сдерживать эпидемию невозможно. Эти инструменты действуют в течение короткого срока на относительно небольшой сектор населения, а в массовом порядке они не работают.
Просто потому, что за всеми не уследишь, даже с помощью тысяч видеокамер. Необходимо доверие граждан к принимаемым мерам и сознательное самосохраняющее поведение. Чем глупее требования, например носить перчатки, тем больше людей воображают, что вируса нет, а есть заговор. В России сегодня так думает каждый пятый взрослый.
Люди не могут долго соблюдать ограничения. В Израиле начали снимать ограничения, и народ стал игнорировать остающиеся. Возобновилось движение транспорта, люди вышли на работу, но никто не отменял запрета на посещение пляжей, а на пляжи отправились тысячи людей. С этим ничего нельзя сделать. Израильское правительство не стало наказывать население, потому что в этом обществе самое ценное — жизнь и счастье людей.
Надо сказать, что сравнить смертность от COVID-19 и косвенную смертность от карантина очень трудно. Принципиально такая возможность есть, но результаты будут приблизительными. Оценить это всегда проблематично, поскольку вред от падения экономики или отсутствия доступа к медицинской помощи выражается в широкой гамме различных последствий и суммировать их или определить единый показатель вреда чрезвычайно сложно. Но этот вред есть, мы знаем о нем по массе конкретных случаев неоказания помощи.
Принципиально важно, что люди хотят свое бренное существование продлевать, и медицина традиционно помогала им в этом. Только жизнь имеет значение, эта позиция, мне кажется, приоритетна для медицины и находится в сердцевине западного гуманизма. Поэтому важнейшей нашей целью сейчас является сохранение максимального числа жизней.
О лекарствах и вакцинах
Очень многие люди исходят из предположения, что скоро появится лекарство, вакцина — и проблема будет решена. Между тем всё, что мы знаем о новом коронавирусе, говорит о том, что появление лекарства и вакцины в ближайшем будущем маловероятно.
Сообщалось, что вакцина нового типа, которую начали испытывать в апреле, показала прекрасные результаты, но эти прекрасные результаты заключаются в том, что она вызвала появление в крови ожидаемых антител, а защищают ли эти антитела от развития COVID-19 — никто не знает.
Для этого необходимо новое испытание. Для этого потребуются месяцы, ведь нужно доказать, что у людей не развивается инфекция. Для этого надо привить вакциной массу людей, а контрольную группу прививать не вакциной, а плацебо, и ждать эпидемиологического урожая. Привитые должны заболевать реже, в идеале — вообще не заболевать. Это очень сложная конструкция.
Может быть интересно
Так что предполагать, что вакцина появится в обозримом будущем, — слишком оптимистично.
Исполнительный директор компании Novartis сказал, что раньше конца 2022 года доступной вакцины быть не может. А компания Novartis в вакцинах кое-что понимает.
То же касается и лекарств. Эффективные противовирусные препараты можно пересчитать по пальцам. Человечество научилось делать лекарства против ВИЧ, потому что возникало впечатление, что человечество вымрет от СПИДа.
Еще есть лекарства от гепатита С, но это совершенно особая история, фантастическое достижение. Когда они появились, я сразу объявил публично, не боясь показаться смешным, что в XXI веке это самое большое фармацевтическое достижение, которое состоялось, и ничего подобного больше не произойдет. Если нечто подобное удастся сделать в отношении коронавируса, то для человечества это будет значительнее, чем полет на Луну.
О том, как научиться жить с SARS-CoV-2
Против дизентерии до недавнего времени не было никакой вакцины. А та, что сейчас есть, от всей дизентерии не защищает. Но человечество научилось жить с этой болезнью. У нас нет вакцины против малярии. Лечение ее есть, но это лечение и профилактика очень токсичны. Сделать людей невосприимчивыми к малярии нельзя.
От дизентерии нам помогло кипячение воды, от малярии — уничтожение переносчиков. Это великие достижения эпидемиологии и паразитологии, которые изучили пути распространения, миграции переносчиков микроорганизмов и предложили способы борьбы с ними.
Читайте также
Распространение коронавируса уже сейчас реально сдерживается, судя по всему, тем, что люди начали чаще мыть руки и меньше тереть глаза. Я думаю, что снижение простудной заболеваемости, которое наблюдается с зимы этого года во всем мире, является следствием того, что люди стали тщательнее соблюдать простейшие правила гигиены. Думаю, на этом пути еще многое можно сделать, и очевидно, что таких решений будет всё больше.
Если от людей требовать, чтобы они мыли руки и не целовались со всеми подряд, это принесет значительно больше пользы, чем ношение масок и надевание совершенно бесполезных перчаток.
О возможных последствиях COVID-19
Эпидемия атипичной пневмонии в отношении прогнозов по нынешней пандемии практически ничего не дала. Численность больных была ограничена, поэтому мы ничего не знаем об отдаленных последствиях: они могут быть очень причудливыми.
COVID-19 — болезнь новая, мы познаем ее на ощупь. Пример: только в апреле был описан симптом «исчезновение обоняния и извращение вкуса». И оказалось, что этот симптом присутствует чуть ли не у всех больных. Только на третий месяц массового заболевания врачи распознали симптом, который сегодня кажется элементарным, а о механизмах его возникновения мы ничего не знаем!
Мы не знаем, как долго этот симптом сохраняется, будем надеяться, не очень долго. Тем не менее он помогает поставить диагноз и, по-видимому, ничем пациентам не грозит, но таких открытий предстоит много, в особенности в части отдаленных эффектов. Стоит отметить, что это всё же инфекционная болезнь, при острых инфекционных болезнях если возбудитель исчезает, то все проблемы обычно уходят. Если возбудитель сохраняется, как при гепатите B и гепатите C, герпесе, — то в этой ситуации отдаленные последствия существенны, и мы немножко о них знаем.
Читайте также
Коронавирус и исключенные. Как чиновники (не) защищают от пандемии бездомных, заключенных и беженцев
В случае с COVID-19 мы не знаем, как часто у людей вирус остается в организме. Известно, что у некоторых он остается долго, но как часто и как долго — мы не знаем и понятия не имеем о том, какими будут последствия. Поэтому, думаю, неправы шведы, которые спокойно ждут, когда смерть унесет некоторое количество людей. Они же предполагают, что у тех, которые выживут, всё будет хорошо. Но для таких предположений пока нет оснований. Например, у людей, которые перенесли инфекционную болезнь, может возникать какая-нибудь особенная непереносимость других инфекций или лекарств.
Несколько лет назад был обнаружен следующий эффект: если человек до вакцинирования не болел лихорадкой Денге, то вакцинация приводит к тому, что следующее заболевание может оказаться не легче, а значительно тяжелее.
Эти эффекты познаются постепенно, и всякий, кто считает, что у него в руках золотой ключик, — самонадеянный дурак. Единственное, что мы точно знаем: чем меньше людей заболеет, чем позже заболеет — тем лучше.
О том, как выглядела бы подобная эпидемия 100 лет назад, и о побочных эффектах лечения
В начале ХХ века такая эпидемия выглядела бы как эпидемия некоторых болезней легких. То, что она инфекционная, конечно, распознали бы, но возбудителя не смогли бы определить. Людей, как при испанке, точно так же складывали бы штабелями, и кто умер — тот умер. Тогда не было ни средств респираторной поддержки, ни средств предотвращения и лечения тромбозов.
Может быть интересно
Надо сказать, что конечная летальность всегда есть результат взаимодействия убийственности самой болезни с убийственностью того, что делают врачи.
Сейчас довольно широко используется для лечения COVID-19 комбинация хлорохина с азитромицином. Никаких доказательств, что она является полезной, нет, но есть доказательства того, что она сама по себе опасна и тоже достаточно убийственна.
При длительном приеме этих препаратов возникают поражения сердца, которые у каждого десятого выходят на уровень высокой опасности наступления смерти. Даже если речь идет не о каждом десятом, а о каждом сотом — это всё равно очень много. Причем смерть будет вызвана внезапной остановкой сердца, связать ее с тем, что человек принимал эти препараты, чрезвычайно сложно.
В отношении испанки существуют гипотезы о высокой летальности из-за применения больших доз аспирина в лечении, но я не сказал бы, что они очень весомые. Применявшееся тогда лечение не было таким убийственным, как мы себе это представляем. Ведь сейчас аспирин тоже принимают в больших дозах. Впрочем, всё это спекуляции, и доказательств у нас нет. Но разумное поведение свойственно нашим современникам. 25 мая я с удовлетворением узнал о том, что в Москве прекратили профилактику COVID-19 препаратом гидроксихлорохина. Основания для оптимизма есть.