Насморк от лекарств. Почему возникает медикаментозный ринит и как он лечится

Фенотипы лекарственно-индуцированного ринита

Термин «медикаментозный ринит» появился в середине прошлого века. В то время его использовали исключительно для описания нарушения носового дыхания, вызванного злоупотреблением cосудосуживающими каплями (деконгестантами). В дальнейшем его стали применять для описания ринита, вызванного не только назальными каплями, но и системными лекарственными средствами. Ринит способны вызывать препараты, применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, эректильной дисфункции, НПВП, антидепрессанты, гормональные контрацептивы. В современной медлитературе для обозначения ринита, связанного с применением медикаментов, часто используется термин «лекарственно-индуцированный ринит» (ЛИР).

Данные о распространенности ЛИР очень разняться. Распространенность ринита, вызванного деконгестантами, разными исследователи оценивается в 1–7%.

Ключевое проявление заболевания — длительная заложенность носа, выраженность которой может варьировать от затрудненного носового дыхания до его полного отсутствия. В последнем случае наблюдаются ротовое дыхание, гнусавость, нарушение обоняния.

Симптомы лекарственно-индуцированного ринита значительно снижают качество жизни, провоцируют хроническую усталость, инсомнию, нарушение когнитивных функций.

В зарубежной литературе ЛИР подразделяется на четыре фенотипа:

• Обусловленный использованием назальных капель.
• Местно-воспалительный — связанный с применением НПВП.
• Нейрогенный — вызванный использование лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов.
• Идиопатический — обусловленный приемом прочих медикаментов.

Патогенез и лечение «нафтизиновой наркомании»

Первые назальные капли на основе нафазолина появились на полках аптек в 1944 году, и уже через несколько лет они по продаваемости обогнали многие лекарственные средства. Сегодня назальные сосудосуживающие препараты остаются самым востребованным средством от насморка. При грамотном использовании они восстанавливают носовое дыхание, уменьшают воспаление, ускоряют лечение ринита и профилактируют его осложнения (отит, синусит). Однако при злоупотреблении ими могут возникнуть серьезные побочные эффекты, в том числе медикаментозный ринит. ЛОР-врачи пациентов с медикаментозным ринитом называют «нафтизиновыми наркоманами» из-за зависимости качества их жизни от использования деконгестантов.

Назальные капли облегчают носовое дыхание за счет активации ад­ре­норецепторов слизистой оболочки носа, что уменьшает ее гиперемию и отек. Однако при слишком длительном использовании деконгестантов количество и чувствительность этих рецепторов снижается. Ад­ре­норецепторы перестают реагировать на назальные капли, и для достижения нужного эффекта приходится заливать их в нос всё в больше и больше. Итог длительной передозировки — функциональные и морфологические изменения слизистой носовой полости.

Слизистая оболочка носа пациентов, злоупотребляющих деконгестантами, выглядит удручающе: разрушенные клетки мерцательного эпителия, разбухшие сосуды и железы, нарушение целостности базальной пластинки.

Кроме активных веществ деконгестантов, в развитии ринита могут участвовать и их консерванты. В состав многих назальных капель входит бензалкония хлорид. Клинические исследования продемонстрировали более тяжелое течение медикаментозного ринита после использования на протяжении месяца оксиметазолина с бензалкония хлоридом по сравнению с использованием «чистого» оксиметазолина.

Длительность безопасного применения деконгестантов — дискуссионный вопрос, так как результаты исследований очень разняться. В среднем рекомендуют использовать средства от насморка не более недели.

Снизить риск медикаментозного ринита и других побочных эффектов сосудосуживающих средств позволяет их точное дозирование. Это достигается за счет применения современных средств доставки препаратов — спреев с дозирующей помпой. При использовании деконгестантов в виде капель невозможно точно рассчитать их дозу, что увеличивает вероятность передозировки. Кроме того, при закапывании деконгестанта его большая часть попадает по стенке носа в носоглотку, а далее — в желудок и кровь. Среди деконгестантов встречаются препараты, которые после попадания в кровь способны оказывать сильное токсическое действие на организм. Отравление ими часто встречается в педиатрической практике.

Из деконгестантов наибольшей системной биодоступностью (способностью проникать в кровоток) обладает нафазолин, наименьшей — ксилометазолин. Отравление нафазолином — главная причина попадания детей в токсикологические отделения больниц. При этом только 14,6% случаев отравления детей этим веществом связаны с недосмотром за ребенком и приемом препарата внутрь. Причина более трети случаев — превышение дозировки и кратности применения назальных капель. 27,8% случаев вызваны «извращенным» способом лечения насморка у детей — использованием для промывания носа не морской воды или физиологического раствора, а нафазолина.

На долю нафазолина приходится 95,4% случаев отравления детей деконгестантами. Передозировка назальными препаратами, особенно нафазолином, наиболее опасна для детей раннего возраста, у которых повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), отделяющего ЦНС от системного кровотока. За счет проницаемости ГЭБ деконгестанты легко проникают в головной мозг, что клинически проявляется вялостью, сонливостью, заторможенностью, снижением частоты сердечных сокращений и артериального давления. В тяжелых случаях возможны потеря сознания и развитие комы.

Для повышения безопасности использования деконгестантов у детей рекомендуется отдавать предпочтение низкоконцентрированным препаратам оксиметазолина или ксилометазолина, которые не содержат консервантов и оснащены дозирующей помпой.

К основным диагностическим критериям медикаментозного ринита, вызванного деконгестантами, относятся:

• Длительное применение пациентом назальных капель.
• Хронический насморк.
• Уменьшение отечности слизистой носа после применения сосудосуживающих препаратов.

В большинстве случаев бесконтрольное использование капель связано с наличием у пациента какой-либо ЛОР-патологии (аденоидов, риносинусита, искривления носовой перегородки). Для ее выявления могут применяться эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, анализ мазка из зева и носа.

Ринит, вызванный приемом НПВП

Местно-воспалительный ринит развивается у людей с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Он характеризуется возникновением воспаления в носовой полости при приеме аспирина и других НПВП. Существует также так называемое «НПВП-обостряемое респираторное заболевание» (NERD), которое проявляется ринитом, астмой и непереносимостью НПВП. Основные провокаторы NERD — аспирин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен, диклофенак.

Распространенность NERD в общей популяции составляет 0,3–0,9%, среди астматиков — 3–20%. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Первые симптомы заболевания — заложенность носа, ринорея. Со временем ринит становится хроническим и трудноизлечимым, у человека пропадает обоняние. Через 2–5 лет после появления ринита развивается астма, приступы которой зачастую требуют применения ингаляционных кортикостероидов. Приступы обычно возникают в течение трех часов после приема НПВП и сопровождаются тяжелой ринореей, покраснением лица, отеком области глаз, болью в животе. У 96% пациентов с NERD возникают полипы в носу. Существует вариант NERD, при котором бронхиальная астма не развивается, а клинические проявления ограничиваются воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

В связи с медленным прогрессированием заболевания в среднем отмечают 10-летний разрыв между появлением симптоматики и постановкой диагноза. Однако даже при классической клинической картине NERD более чем у 10% пациентов вместо него ставят другой диагноз.

Основа диагностики заболевания — выявление клинических симптомов (ринореи, заложенности носа, чихания, слезотечения при приеме НПВП, хронического риносинусита с полипами в носу, бронхиальной астмы). Для постановки диагноза могут применяться провокационные пробы с ацетилсалициловой кислотой. В зависимости от способа введения аспирина используются четыре типа провокационных тестов: пероральный, ингаляционный, назальный и внутривенный. Пероральные тесты считаются «золотым стандартом».

Нейрогенный и идиопатический ринит

Нейрогенный ринит возникает при использовании лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов. К ним относятся некоторые препараты, применяемые для нормализации артериального давления (клонидин, доксазозин), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. назначаемые пациентам с эректильной дисфункцией. Последние могут вызывать нечто похожее на «ринит медового месяца» — отек слизистой оболочки и заложенность носа, возникающие у некоторых людей во время интимной близости или возбуждения.

Идиопатический ринит вызывают лекарственные средства разных фармакологических групп: ингибиторы АПФ, применяемые для лечения и профилактики сердечной и почечной недостаточности, гормональные контрацептивы, диуретики, антидепрессанты. Механизмы, с помощью которых эти медикаменты вызывают ринит, до конца не известны.

Консервативные и хирургические методы лечения

Ключевое правило лечения медикаментозного ринита, вызванного длительным применением деконгестантов, — отказ от применения назальных препаратов. Однако резкое прекращение их использования сопровождается мучительными симптомами и сильным отеком слизистой носа. В связи с этим рекомендуется отказываться от назальных капель постепенно, на фоне медикаментозного лечения.

Единственные лекарственные средства, эффективность которых при медикаментозном рините подтверждена клиническими исследованиями, — интраназальные глюкокортикостероиды.

Другие методы лечения (прием пероральных антигистаминных средств или глюкокортикостероидов, закапывание солевых растворов в нос) не обладают доказанной эффективностью. Интраназальные глюкокортикостероиды оказывают сосудосуживающее, антигистаминное и противоотечное действие. В их состав может входить вспомогательное вещество глицерол, увлажняющее слизистую оболочку носа. Регресс симптомов медикаментозного ринита наблюдается уже в первую неделю применения препаратов. После 3-недельного лечения отказ от деконгестантов наблюдается в 92,7% случаев.

Пациентам, которые «слезли» с назальных капель, важно избегать их повторного применения. У бывших «нафтизиновых наркоманов» даже кратковременное применение деконгестантов может спровоцировать рецидив медикаментозного ринита. У многих пациентов, зависимых от назальных капель, выявляются патологии, которые требуют хирургического лечения: деформация носовой перегородки, полипы носа, гипертрофический ринит.

Лечение медикаментозного ринита, вызванного применением системных препаратов, в первую очередь заключается в их отмене. К основным методам лечения NERD относятся:

• Отказ от использования НПВП.
• Применение антилейкотриеновых препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов. Антилейкотриеновые препараты уменьшают размер полипов, смягчают симптомы астмы и синусита.
• Хирургическое лечение. Показано при полипах в носу, которые не реагируют на медикаменты.
• Диетотерапия. При NERD рекомендуется отказаться от продуктов с высоким содержанием салициатов, алкоголя, обогатить рацион омега-3 жирными кислотами. Салицилатов много в абрикосах, ананасах, цитрусовых, любых сухофруктах и ягодах, молодых кабачках, зеленых оливках. Все эти продукты усиливают симптомы NERD.

Альтернатива отказу от НПВП — десенсибилизация, которая заключается в постепенном снижении чувствительности организма к аспирину путем его приема в небольшом количестве с постепенным увеличением дозировки. Стартовой дозой аспирина может быть доза, на которую была получена реакция при проведении провокационного теста. Длительная десенсибилизация эффективна в 87% случаев NERD. Ее эффект может сохраняться более 10 лет.

Безопасная альтернатива назальным каплям

Так как применение деконгестантов связано с высоким риском осложнений, ведется активный поиск более безопасных методов лечения острого ринита. В последнее время возрос интерес ученых к лечебному потенциалу ингаляций эфирными маслами. Если раньше в медлитературе часто встречалась информация об их способности вызывать аллергию, то сегодня она считается устаревшей: многочисленными исследованиями с участием пациентов с аллергическими заболеваниями, в том числе с астмой, доказана хорошая переносимость и безопасность ингаляционных фитопрепаратов.

Мощные средства против возбудителей синусита — лавандовое и мятное эфирные масла. Высокую эффективность в профилактике и лечении ОРВИ показывает масло эвкалипта. Способность ингаляционных фитопрепаратов купировать насморк повышается, если в их состав входит левоментол, воздействующий на холодовые рецепторы носоглотки и тем самым облегчающий носовое дыхание.

Доказанными профилактическими и лечебными свойствами обладают только натуральные эфирные масла. Эффективность их синтетических аналогов не подтверждена клиническими исследованиями.

Одно из преимуществ ингаляционных фитопрепаратов — безопасность применения у детей всех возрастных групп. В комплексном лечении ринита хорошо зарекомендовали себя пластыри-ингаляторы, в том числе отечественного производства. Пластыри наклеиваются на одежду или спинку кровати. После удаления защитного покрытия происходит испарение эфирных масел с поверхности пластыря.

Российское открытое рандомизированное контролируемое исследование с участием детей с ОРЗ продемонстрировало, что пластыри-ингаляторы:

• Снижают заложенность носа с первых часов применения в 90% случаев. При их использовании ⅔ детей не нуждаются в применении деконгестантов.
• Облегчают носовое дыхание во время ночного сна. 95% детей прекрасно засыпают без сосудосуживающих капель.
• Быстро купируют симптомы ОРЗ. Через неделю после начала применения пластырей-ингаляторов полное устранение проявлений ОРЗ наблюдается у 95% пациентов. При стандартной терапии ОРЗ такого показателя достигают только 20% пациентов.