Возраст и женская фертильность. Как забеременеть после сорока

Во время обеденного перерыва мне на стол положили бумаги для заполнения. Нужно было предоставить статистические данные для Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ): число обратившихся в клинику за предыдущий год, количество забеременевших, родивших и т. д. Вообще, частные клиники не обязаны отчитываться о количестве и результатах программ (если только они не проводятся в рамках ОМС), так что мы передаем данные на добровольных началах. В формах, помимо прочего, есть пункты о возрасте обратившихся за лечением. Налицо перевес в пользу зрелых женщин — нашим пациенткам в среднем 39 лет.

По данным статистики, больше половины всех программ ВРТ в России проводятся с женщинами старше 35 лет. Когда технология ЭКО только появилась и стала доступной, ее целевую аудиторию составляли в основном женщины моложе 35 лет с непроходимостью маточных труб и СПКЯ. Сейчас же как минимум половина пациенток относится к так называемому старшему (или позднему) репродуктивному возрасту — от 36 до 45 лет, и главная проблема у них — возрастные изменения в работе яичников.

«Погодите, — скажут многие, — почему 39 лет, если менопауза наступает в 45–50, а до этого возраста женщина может забеременеть самостоятельно?» Теоретически это так, однако наличие менструаций не показатель фертильности. Уже в 40 лет большинство женщин не могут легко и успешно забеременеть. Срабатывает комбинация из нескольких причин.

1. Уменьшается овариальный резерв. У кого-то это происходит быстрее, у кого-то медленнее. В среднем после 35 лет начинается заметное снижение уровня АМГ, а после 40 он отправляется в крутое пике.
2. Снижается качество яйцеклеток. Они все чаще содержат неправильный хромосомный набор. В результате беременность либо не наступает, либо прерывается самопроизвольно — по принципу естественного отбора.
3. Высока вероятность возникновения сопутствующих проблем с маткой: миомы, полипы, истончение эндометрия после хирургических операций и пр.
4. У партнера женщины также начинаются определенные возрастные изменения: могут возникнуть отклонения в спермограмме и другие проблемы (подробнее о том, как возраст влияет на мужскую репродуктивную систему, я расскажу в конце главы). В итоге мы имеем дело уже не с чисто женским, а с сочетанным фактором бесплодия. Следующий аргумент: «Допустим , все это так, но ведь с помощью ЭКО я точно смогу родить». К сожалению, нет. Несмотря на то что в массмедиа периодически обсуждаются истории о «чудесных зачатиях» у 50-летних женщин, такие случаи единичны. Решающую роль играют первые два фактора из списка выше: количество и качество яйцеклеток. Повлиять на них практически невозможно. В результате мы имеем следующие данные: у женщин 43–44 лет вероятность родить живого ребенка при помощи ЭКО — 5%, после 44 — 1%. Для сравнения: ЭКО с донорскими яйцеклетками в любом возрасте показывает эффективность в 51%. Следовательно, дело не в матке, не в общем состоянии здоровья, а в старении яичников.

— Елена Сергеевна, я не верю. Ну как это — «шансы близки к нулю»? Я лично знаю двух женщин, которые родили в 49 и в 47 лет. А мне еще и 45 нет!

Олеся — типичная пациентка нашей клиники: у нее уже есть взрослый сын от первого брака, несколько лет назад она повторно вышла замуж. Муж чуть моложе нее, и они очень хотят общего ребенка. На прием женщина пришла после года неудачных попыток забеременеть. В глазах Олеси я врач, который не хочет с ней возиться, а то и вовсе мечтает продать донорскую яйцеклетку подороже. Разумеется, это не так. Финальное решение — бороться до последней яйцеклетки или перейти к плану Б с донорскими ооцитами — всегда принимают пациенты. Перед этим мы обязаны проинформировать их о перспективах. У Олеси уже начались сбои менструального цикла, АМГ составлял 0,4 нг/мл, и в яичниках при УЗИ визуализировалось по одному фолликулу. Поэтому шансы на беременность с собственными клетками были очень низкими.

— Олеся, поверьте, я за всю практику не видела ни одной 50-летней женщины, которая забеременела бы с собственными яйцеклетками. Зато знаю много пациенток того же возраста, которые родили при помощи ЭКО с донорскими ооцитами. Боюсь, ваши знакомые, родившие в 47 и 49, что-то утаивают.

— Хорошо, но ведь мне не 50 лет. Мы же видим яйцеклетки на УЗИ — значит, надо пробовать.

— Мы видим фолликулы, но это еще не яйцеклетки. И я не могу отвечать за качество генетического материала, который они несут. Это мы узнаем только после ЭКО, когда будет видно, как развиваются эмбрионы. Если хотите, можем попробовать несколько циклов стимуляции, но о шансах я предупредила.

— Конечно! Надо бороться до последнего, — заулыбалась Олеся.

Мы поговорили еще немного: женщина рассказала, что она носитель уникального генетического материала, что у них с мужем прекрасная семья и что им нужен только свой ребенок. Со следующего цикла мы приступили к стимуляции.

В случае со сниженным овариальным резервом главная проблема — та же, что и у женщин с преждевременной недостаточностью яичников: «бедный ответ» на гормональную стимуляцию. Мы вводим препараты для роста фолликулов — но ничего не происходит. Дело в том, что в каждом цикле мы можем «выжать» из яичников только то, что они сами готовы отдать. Если в начале менструального цикла при УЗИ видим всего 2–3 фолликула, значит, с помощью гормональных препаратов у нас есть шанс получить 2–3 яйцеклетки. Не 5, не 10 — а максимум 2–3. А может, и того меньше…

Работая с возрастными пациентками, в первый месяц мы начинаем со стандартного протокола и вводим в организм большие дозы фолликулостимулирующего гормона. Необходимо убедиться, что эти единичные фолликулы «захотят» расти. Если ответ положительный, следующие протоколы будут осуществляться при малых дозах гормонов — это позволяет сократить расходы пациентки. Например , на препараты израсходовано 100 000 руб., и получена всего одна клетка. Мы объясняем женщине, что эту же единственную клетку можно получить, потратив 5000 руб. Как ни странно, многие пациенты видят здесь какой-то подвох .

— Сумма для меня не принципиальна, — возразила Олеся, тряхнув головой.

— Может, вколоть двойную дозу, чтобы наверняка?

— Нет, мы не получим дополнительные яйцеклетки при больших дозах препарата.

— Но, может, яйцеклетки станут более качественными ? — не успокаивается женщина.

— Тоже нет, — я достаю из верхнего ящика стола лист бумаги и перехожу к рубрике «веселые картинки».

Потенциальные яйцеклетки (оогонии) формируются в организме девочки еще на этапе внутриутробного развития . Это около миллиона клеток, которые постепенно расходуются в течение жизни: большая часть погибает, а несколько сотен доходят до стадии овуляции. Непосредственно перед овуляцией половая клетка проходит последний, самый ответственный этап созревания — мейоз (рис. 23). Клетка несколько раз делится, в результате чего теряет половину хромосомного набора. Вместо «стандартных» 46 хромосом в яйцеклетке остается всего 23. Но если деление произойдет с погрешностями, число хромосом окажется неправильным. Представьте листок бумаги, который вы сложили пополам, попытались аккуратно порвать по линии сгиба, но получилось криво. То же самое может произойти с хромосомами в процессе деления (мейоза).

Представим одну из половых клеток, которая благополучно созрела и дожила до овуляции. 46 хромосом выстраиваются вдоль веретена деления по центру клеточного ядра. В момент выброса лютеинизирующего гормона веретено деления растаскивает хромосомы, содержащиеся в этой клетке, в две стороны. В созревшей яйцеклетке остаются 23 хромосомы. Потом они соединяются с 23 хромосомами сперматозоида, происходит зачатие и образуется эмбрион с 46 хромосомами — 23 от мамы и 23 от папы. Это в идеале.

На практике склеивающий белок внутри хромосом стареет. Хромосомы делятся неправильно: в результате в яйцеклетке оказываются 22, 24 или 25 хромосом. В этом случае беременность либо не наступит, либо наступит, но эмбрион будет развиваться с аномалиями и произойдет выкидыш или родится ребенок с генетическим отклонением (самое известное — синдром Дауна, когда 21-я хромосома утраивается). Полагаю, тот, кто изобретет способ получения «клея» для хромосом, получит Нобелевскую премию по медицине и физиологии. А до тех пор мы не в состоянии повлиять на разделение пар хромосом в процессе мейоза.

Неважно, насколько безупречный образ жизни ведет женщина, занимается ли она йогой, как регулярно устраивает ретриты и детоксы и т. п. Ко мне часто приходят ухоженные и подтянутые пациентки, которые заявляют: «Не смотрите в паспорт, мой биологический возраст — 27 лет». Увы, популярные тесты для определения биологического возраста многих вводят в заблуждение. В таких тестах выводы обычно делаются на основании показателей анализов крови или соотношения костной и мышечной ткани.

Но женские яичники живут скорее по паспорту. А то и вовсе игнорируют его и прекращают работать раньше положенного.

Итак, мы с Олесей выполнили 6 циклов стимуляции, и нашим лучшим результатом стало развитие эмбриона до 3-х суток. Переносить в матку было нечего. Женщина взяла пару месяцев, чтобы подумать, и затем, на радость своему супругу, вернулась в клинику делать ЭКО с донорской яйцеклеткой. Беременность наступила с первой попытки, и на 39-й неделе пациентка самостоятельно родила дочь. Вероятно, если бы Олеся пришла 5 годами ранее, мы смогли бы добиться беременности с ее собственными клетками.

Любопытный факт

Пока женщине не исполнится 35 лет, парам дается год на самостоятельное зачатие при условии регулярной половой жизни. После 35 отправиться к репродуктологу стоит через полгода попыток. После 40 — как только пара решит завести ребенка. Это не значит, что вам сразу предложат ЭКО или донорские клетки. Но обследоваться и составить планы А, Б и В не помешает.

Самой возрастной моей пациентке, которая родила здорового ребенка с использованием собственных клеток, на момент ЭКО было 44 года. Она обратилась в клинику перед пандемией. На первом же приеме Елена рассказала, что она уже пенсионерка: «Я воздушная гимнастка, нас рано отправляют на пенсию». После 4-й пункции мы наконец получили эуплоидный эмбрион, то есть эмбрион с правильным хромосомным набором, о чем свидетельствовали результаты ПГТ-А (преимплантационное генетическое тестирование). Выполнить перенос не успели: пациентка уехала из страны , и границы закрыли… Почти 3 года эмбрион оставался у нас в криохранилище. Наконец Елена ненадолго приехала в Россию, и мы назначили дату переноса. И вот пациентка — на тот момент ей уже было 47 лет — лежит передо мной в гинекологическом кресле, а я пытаюсь перенести эмбрион ей в полость матки. Несколько попыток оказываются безуспешными. Елена начинает волноваться.

Перенос эмбриона, в отличие от пункции, выполняется без анестезии. Берется тонкий катетер, внутри которого — капля среды и невидимая глазу бластоциста. Катетер проводится через шейку матки, затем нажатием шприца жидкость аккуратно вводится в полость матки. Обычно процедура занимает 5–7 минут, но тут прошло уже 15, а я все еще не могу попасть в полость матки — шейка матки плотно сомкнута (так бывает, если раньше были операции на органе).

Часики тикают в прямом смысле: если в ближайшее время у нас ничего не получится, придется снова замораживать эмбрион, а это снизит его шансы на выживание. Я зову коллегу, доктора Александра Лапшихина, который приходит с гистероскопом — это устройство позволяет увидеть извилистый ход цервикального канала. Наконец с помощью гистероскопа нам удается попасть внутрь. Есть! Эмбрион в полости матки. Через 10 дней Елена присылает весточку из Франции: беременность наступила.

По моим наблюдениям, женщинам позднего репродуктивного возраста стоит отводить на попытки ЭКО с собственными клетками не более полугода. Если результата в виде беременности нет, дальнейшие попытки означают пустую трату времени, денег и нервов.

Точки над i

Действительно ли для возрастных пациенток ЭКО по программе ОМС не предусмотрено?

В России при проведении ЭКО по программе ОМС нет ограничений ни по возрасту, ни по количеству программ. Единственное условие: уровень АМГ должен быть более 1,2 нг/мл. В целом ЭКО в рамках программы ОМС выполняют как в государственных, так и в частных клиниках, причем женщина может выбрать медучреждение. Материалы и препараты в обоих случаях одни и те же, как и врачи. Разница заключается в следующем: во-первых, в программу ОМС не входит преимплантационное генетическое тестирование (хотя оно желательно для женщин позднего репродуктивного возраста, когда риск хромосомных аномалий у эмбриона особенно велик); во-вторых, квоту зачастую приходится ждать по несколько месяцев, если не лет, а в зрелом возрасте промедление обходится дорого (и речь в данном случае не только о деньгах).

Среди моих пациентов есть и «марафонцы»: одна женщина сделала уже 20 пункций и не собирается останавливаться. У нее имеется один условно пригодный замороженный эмбрион — с так называемым мозаицизмом: часть клеток имеет правильный хромосомный набор, а часть — неправильный. Мы можем переносить такой эмбрион в матку, и это даже может закончиться рождением здорового ребенка. Однако пациентка хочет действовать наверняка и ждет, когда получится идеальный эмбрион. Среди врачей-репродуктологов тоже есть марафонцы, и, когда они встречаются с такими же упорными женщинами, случаются истории успеха — пусть единичные, живо обсуждаемые в научных журналах, но реальные. Я же привыкла работать на результат, и меня изматывают забеги на длинные дистанции с неопределенными координатами финиша. Это не значит, что тот или иной подход в корне неверен, — на каждого пациента найдется свой врач.

Читайте также

«Мы сможем делать детей, не вынашивая их»: какие технологии избавят человечество от беременности и родов

Наконец, получить беременность — это только полдела, надо еще выносить ребенка. Из-за высокой вероятности хромосомных аномалий у женщин старшего репродуктивного возраста намного чаще случаются выкидыши. Преимплантационное генетическое тестирование позволяет снизить риски. Мы переносим только заведомо перспективные эмбрионы (подробнее о диагностике эмбрионов я расскажу в следующей главе).