Храп и апноэ сна: причины, лечение, рекомендации сомнолога

Дарья Лебедева, врач-сомнолог, член Российского общества сомнологов:

«Храп возникает во время засыпания и в период глубокого сна. Человек храпит верхними дыхательными путями, которые состоят из носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Чтобы было проще понимать, можно разделить верхние дыхательные пути на три этажа: верхний этаж — уровень носа, средний — мягкое нёбо, миндалины, корень языка, нижний — все, что расположено ниже. Человек может храпеть одним, несколькими или всеми этажами.

Верхние дыхательные пути представляют собой мышечную трубку. В норме, когда мы засыпаем, ее просвет сужается примерно на 40%. Если он сужается больше, стенки мышечной трубки во время дыхания начинают биться друг о друга, что и становится причиной храпа.

Провокатором храпа на верхнем этаже может быть простудное заболевание: стенки носоглотки отекают, просвет сужается и мы начинаем храпеть. На среднем этаже храп может возникать из-за увеличенных миндалин, большого языка, инфекционных заболеваний, когда отекают стенки не только носоглотки, но и ротоглотки.

Основная причина формирования храпа на уровне нижнего этажа — избыточный вес и ожирение. У тучных людей жировая ткань откладывается не только в области живота, но и в области шеи. Вокруг нижнего этажа мышечной трубки есть два жировых пространства (тяжа), и когда человек набирает вес, они увеличиваются и сдавливают дыхательные пути. Особенно этот процесс выражен при ожирении по мужскому типу (абдоминальном). Именно поэтому мужчины храпят в три раза чаще, чем женщины.

Риск храпа возрастает у пожилых людей, так как с возрастом уменьшается тонус мышц, в том числе глотки. Женщины могут начать храпеть в период менопаузы, когда снижается уровень женских половых гормонов, отвечающих за мышечный тонус.

Провокаторы храпа — курение и употребление алкоголя. Составляющие табачного дыма оседают на слизистой дыхательных путей, что приводит к ее отеку. Этанол ослабляет мышцы глотки.

Кроме того, храп может быть следствием острой аллергической реакции, гипотиреоза, неправильного прикуса, высокой температуры и сухого воздуха в спальне (некоторые храпят только во время отопительного сезона).

Как правило, храп у взрослых — многофакторное явление. Если у детей храп в основном появляется из-за простуды либо разрастания аденоидной ткани, то у взрослых он чаще всего связан с несколькими причинами (например, с ожирением, возрастом, курением)«.

Дарья Лебедева:

«Как правило, сначала люди начинают храпеть в положении на спине. Это обусловлено гравитацией: когда мы лежим на спине, под силой тяжести верхняя стенка дыхательной трубки быстрее достигает нижней. Со временем человек начинает храпеть лежа на боку, что говорит о прогрессировании заболевания. А дальше, если не предпринимать никаких действий, мышцы глотки могут настолько ослабевать, что ее стенки начинают периодически смыкаться. Обструкция дыхательных путей приводит к временной остановке дыхания. Об апноэ сна говорят в том случае, если дыхание останавливается на 10 секунд и более.

Основное отличие обычного храпа от апноэ сна заключается в том, что при храпе нет остановок дыхания, а значит, не снижается сатурация — насыщение крови кислородом. В норме во время сна сатурация составляет 93% и более. При апноэ она значительно ниже. У меня были пациенты, у которых сатурация в моменты удушья снижалась до 55% — это уже синие губы.

При обычном храпе нет микропробуждений. При апноэ сон нарушается многократно (до 500 раз за ночь и больше). Когда снижается сатурация, в первую очередь страдает головной мозг — основной орган, зависящий от кислорода. Мозг кричит хозяину: „Срочно проснись, иначе я задохнусь!“ Он дает команду глотке повысить тонус мышц, происходит микропробуждение.

Организм, который постоянно просыпается ночью, не может нормально функционировать днем. Представьте, что вас будят каждую минуту в течение ночи. Как вы будете себя чувствовать утром, в каком состоянии пойдете на работу?

Как апноэ сна, так и обычный храп требуют лечения. При обычном храпе патологический процесс нужно как минимум затормозить, чтобы предотвратить развитие СОАС».

Дарья Лебедева:

«Симптомы апноэ сна можно разделить на ночные и дневные. Главные ночные симптомы — наличие храпа и эпизодов удушья, остановки дыхания во сне. В основном эти симптомы замечают очевидцы. Часто ко мне на прием приходят супружеские пары. Жалобы супруги(а) пациента с СОАС могут звучать примерно так: «Я не могу ночью спать. И дело не только в храпе, это полбеды — иногда я ловлю себя на мысли, что супруг во сне может умереть, так как он не дышит и мне страшно!»

Сам человек тоже может замечать свой храп и эпизоды удушья, если он просыпается от них. Но это происходит далеко не всегда, поэтому если человек живет один, он может долго не догадываться о своей проблеме.

Распространенный ночной симптом апноэ — избыточная потливость. При этом потеет не все тело, а область головы и шеи. Потоотделение настолько сильное, что подушка становится полностью мокрой. Бывает, что человек меняет 4–6 подушек за ночь. Избыточную потливость провоцирует сильный стресс, который возникает во время удушья. Периоды остановки дыхания сопровождаются гиперактивностью симпатической нервной системы, синтезом гормонов стресса, на что организм реагирует повышенным потоотделением в области головы и шеи.

Еще одно последствие сильного стресса — частое ночное мочеиспускание. Человек может бегать в уборную 3–5 раз на ночь. При этом он мочится не по чуть-чуть (как происходит, например, при аденоме простаты у мужчин), а у него нормальный напор и объем мочи.

Главный дневной симптом апноэ — дневная сонливость, обусловленная частыми ночными пробуждениями. Она может проявляться по-разному. Кому-то хочется энергетиков, сладких продуктов, чтобы компенсировать свое желание спать. Кто-то «клюет носом» или даже засыпает, находясь на работе, за рулем автомобиля. Некоторые люди настолько привыкают к дневной сонливости, что начинают считать ее нормальным состоянием и не говорят о ней врачу.

Апноэ сна — провокатор головной боли и повышенного АД по утрам. Также человек с этим заболеванием может просыпаться утром с изжогой, болью в горле, отечным красным язычком. Чтобы протолкнуть воздух через сжатую дыхательную трубку, во время приступов удушья напрягаются мышцы брюшной стенки. Это может спровоцировать попадание содержимого желудка на чувствительную слизистую дыхательных путей, что вызывает ее отек и раздражение.

Наличие храпа, дневной сонливости — повод не только прийти к сомнологу, но также пройти проверку сна для исключения апноэ. Проверка сна требуется и людям с ожирением (ИМТ 30 и выше), так как тучность — фактор риска СОАС«.

Дарья Лебедева:

«Наверное, не существует специалиста, который бы не направлял пациентов к сомнологу для проверки сна. Ко мне пациентов направляют кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, урологи.

Например, кардиолог может направить пациента к сомнологу после проведения холтера или СМАД. У людей с апноэ холтер регистрирует нарушения ритма сердца ночью. Во время приступов удушья сердце бьется медленно, чтобы хоть как-то выжить в условиях нехватки кислорода. Когда человек начинает дышать, сердечный ритм, наоборот, ускоряется.

Если у пациента с апноэ мониторировать АД в течение суток, то окажется, что оно ночью выше, чем днем, чего не должно быть в норме. Нарушение сердечного ритма, повышенное АД ночью — результат стресса, возникающего во время остановок дыхания.

Эндокринологи направляют пациентов к сомнологу при неэффективном лечении ожирения. Апноэ сна вполне может стать препятствием для снижения веса. У здорового человека во время глубокого сна вырабатывается соматотропин (гормон роста), который помогает снижать вес ночью. У пациента с апноэ нет полноценного глубокого сна, а значит, и соматотропина синтезируется недостаточно».

Дарья Лебедева:

«Самый достоверный метод диагностики апноэ и других нарушений сна — полисомнография (ПСГ). На тело человека (в области глаз, носа, груди, живота, конечностей) устанавливается много датчиков (18 и более), и с этой паутиной проводов человек спит в медучреждении. Этот метод самый достоверный, но в то же время самый трудоемкий, дорогостоящий и не очень комфортный для пациента. У врача много времени уходит на установку проводов и расшифровку записей — одна расшифровка у опытного специалиста занимает около двух часов. Стоимость обследования в клиниках Москвы составляет около 25–30 тыс. рублей. Спать в проводах в условиях клиники удобно далеко не всем пациентам.

Израильские ученые изобрели другой метод диагностики — компьютерную сомнографию (PAT-метод), которая по точности коррелирует с ПСГ. Точность PAT-метода составляет примерно 90%. Эта методика более простая и удобная, так как аппаратура соприкасается с телом человека только в трех точках: прибор в виде часов размещается на запястье, два внешних датчика устанавливаются на палец и грудную клетку. Врачу не требуется много времени для расшифровки результатов, а пациенту не нужно спать в паутине из проводов и проводить ночь в клинике — проверять сон можно и дома. Кроме того, компьютерная сомнография в разы дешевле ПСГ.

Существуют одноразовые аппараты для проведения компьютерной сомнографии. Такой прибор я могу отправить пациенту в любую точку России. Например, в этом возникает необходимость, когда в его городе нет сомнолога. Человек надевает прибор, спит одну ночь, утром выбрасывает его, а файл с записью сна я получаю на свой компьютер.

Менее точные методы диагностики апноэ сна — кардиореспираторный и респираторный мониторинг. Эти методы простые, недорогие, удобные для пациента и врача, но есть большое но: в отличие от ПСГ и PAT-метода, они «не видят», спит человек либо бодрствует. При наличии у человека и СОАС, и бессонницы можно пропустить диагноз, не заметить апноэ. Эти методы используются в том случае, если у пациента явные признаки апноэ (например, храп и остановки дыхания во сне со слов супруги)«.

Дарья Лебедева:

«СИПАП-терапия — ведущий метод лечения апноэ во всем мире. В первую очередь она назначается при тяжелом апноэ, когда у пациента 30 остановок дыхания в час и более. Но и при заболевании средней тяжести она применяется тоже.

СИПАП-аппарат представляет собой носовую маску, соединенную с помощью гибкого шланга с „умным“ компрессором. Маска используется только во время сна.

Система очищает, увлажняет и оптимизирует давление воздуха, поступающего в дыхательные пути. „Умный“ компрессор при каждом вдохе определяет давление в дыхательных путях и подает воздух под таким давлением, чтобы глотка не могла закрыться. Важно отметить, что СИПАП-аппарат не дышит за человека, не вызывает привыкания, а лишь нормализует дыхание и позволяет нормально дышать во сне.

Во время сна с аппаратом дыхательная трубка все время приоткрыта, ее стенки не бьются друг о друга, не спадаются, поэтому храп и остановки дыхания невозможны. Аппарат абсолютно бесшумный, позволяет спать в любом положении.

После первой ночи с аппаратом человек понимает, что да, есть некий дискомфорт, но, с другой стороны, начинает хорошо себя чувствовать днем. Такой пациент не заснет за рулем, не получит инсульт, не будет страдать от снижения либидо и проживет дольше, чем человек с остановками дыхания во сне. Многие мои пациенты оставляют положительные отзывы о СИПАП-терапии.

Длительность лечения зависит от того, возможно ли избавиться от причины апноэ. Например, если основная причина — ожирение, то лечение может быть временным. СИПАП-терапия позволяет восстановить сон, у пациента начинает нормально вырабатываться соматотропин, помогающий сбросить вес. Человек вполне может похудеть за год-два, после чего аппарат ему будет не нужен.

Если апноэ связано с возрастом, анатомической узостью дыхательных путей либо заболевание обусловлено многими факторами, то, скорее всего, придется спать с аппаратом всю жизнь. Но зато это будет не жалкое существование, а счастливая, здоровая и полноценная жизнь!»

Дарья Лебедева:

«Чтобы диагностировать позиционный храп или позиционное апноэ, нужно пройти исследование сна (полисомнографию либо компьютерную сомнографию). Если врач убедился, что апноэ позиционное, он может предложить пациенту не только СИПАП, но и позиционное лечение. Методика заключается в использовании девайсов, которые не дают человеку переворачиваться на спину во время сна.

Пожалуй, самый древний способ позиционной терапии — пришить карман к ночной рубашке в межлопаточной области и разместить в нем теннисный мячик. Сейчас есть приборы, которые называются позиционеры. Устаревшие модели — механические позиционеры в виде рюкзачков. И теннисный мячик, и механические позиционеры неудобны в использовании. Физиологически мы привыкли во время сна двигаться, переворачиваться с бока на бок через спину. А здесь есть препятствие, которое не дает это сделать. В итоге мы нервничаем и просыпаемся.

Сегодня в продаже есть позиционеры с „вибромоторчиками“, которые позволяют перевернуться с бока на бок, но не дают возможности задержаться на спине. Одни модели приклеиваются на лоб либо на грудную клетку, другие крепятся на животе или груди с помощью эластичного ремня. Если человек задерживается на спине, прибор начинает вибрировать, заставляя спящего перевернуться на бок.

Также рекомендуется спать с приподнятым изголовьем. Для это можно приподнять головную часть кровати либо использовать специальную ортопедическую подушку треугольной формы».

Дарья Лебедева:

«Если человек плохо дышит носом в течение дня и ЛОР-врач говорит, что ему показана септопластика, конечно, операцию нужно сделать. Но если пациент нормально дышит носом в течение дня, а ему предлагают сделать септопластику для избавления от храпа либо апноэ — не поддавайтесь уговорам, это миф. У многих людей после операции храп, наоборот, усиливается. Это связано с тем, что когда носовая перегородка ровная, дыхательный поток сильнее, вибрация стенок дыхательной трубки больше, а значит, и громкость храпа выше. В моем телеграм-канале я описываю несколько историй своих пациентов, которым „выравнивание“ носовой перегородки не помогло избавиться от храпа.

Важно помнить, что у взрослого человека, как правило, несколько причин апноэ и храпа. И когда мы думаем, что только носовая перегородка виновата, то заблуждаемся. Поэтому я призываю, прежде чем идти на операцию, сто раз отмерить и только один раз отрезать».