Атеросклероз и статины: развеиваем распространенные мифы

Механизмы работы статинов

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) признаны главным провокатором смерти во всем мире. Чаще всего они связаны с атеросклерозом, при котором в сосудах формируются холестериновые бляшки. Атеросклероз — детерминанта ИБС, инсульта, патологий периферических артерий и аневризм.

Базовый класс препаратов для предотвращения и лечения ССЗ, связанных с атеросклерозом, — статины, которые применяются в клинической практике более 50 лет. Их профилактический и лечебный потенциал обусловлен несколькими механизмами:

• Снижением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, которые называют «плохим» холестеринов. Статины подавляют активность фермента ГМГ-КоА-редуктазы в печени — главного регулировщика биосинтеза холестерина. Давно доказана взаимосвязь между содержанием «плохого» холестерина в крови и сердечно-сосудистым риском. Уменьшение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л снижает смертность от всех причин на 14%, частоту смертельных и несмертельных ССЗ на 27%, инсульта на 22%.
• Снижением агрегации (склеивания) тромбоцитов на 38–57%. Статины уменьшают вероятность тромбозов, приводящих к инсультам, инфарктам, сердечно-сосудистой смерти.
• Подавлением системного воспаления и окислительного стресса, которые участвуют в развитии и прогрессировании атеросклероза. Изучение артерий с помощью ПЭТ выявило воспалительный процесс в атеросклеротических бляшках, и он коррелировал с системными маркерами воспаления. Ключевой маркер воспаления — с-реактивный белок (СРБ). Исследование HOPE-3 продемонстрировало, что статины снижают уровень СРБ в среднем на 83%.

Весомый недостаток статинов — пожизненное лечение, однако оно предотвращает сердечно-сосудистые катастрофы и увеличивает продолжительность жизни.

При высоком сердечно-сосудистом риске непрерывная статинотерапия в течение 12 месяцев продлевает жизнь на год, в течение 5 лет — почти на 3,5 года.

Статины снижают риск общей смерти при ИБС на 30%, сердечно-сосудистой смерти при артериальной гипертензии — на 15%.

Врачебная халатность и пациенты, саботирующие лечение

В России повышенный уровень «плохого» холестерина встречается у 58% населения. В США этот показатель в два раза ниже. 30 лет назад ситуация была другой: повышенные показатели ЛПНП у россиян встречалась реже, чем у американцев.

Возросшая распространенность гиперхолестеринемии в России обусловлена двумя причинами: врачебной халатностью и низкой приверженностью пациентов лечению.

Своевременное назначение статинов имеет первостепенное значение для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, к которым относятся люди с ИБС, стенокардией и другими тяжелыми заболеваниями. Этим пациентам статинотерапия жизненно необходима. Однако, согласно исследованию ЭССЕ-РФ, она назначается лишь малой части людей из группы высокого риска.

Возможно, в скором времени ситуация изменится к лучшему, так как два года назад вступили в силу изменения в законодательстве, обязывающие врачей работать по клиническим рекомендациям (КР). В руководстве по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена даны четкие инструкции по назначению статинов, и все медики обязаны им следовать. Ранее эти документы носили рекомендательный характер и зачастую не соблюдались.

Однако даже если статины будут назначаться всем, кому они показаны, это не решит проблему пациентов, саботирующих лечение. В России через год после начала статинотерапии в среднем 19% женщин и 22,5% мужчин полностью отказываются от них. Целевого уровня холестерина достигают только 47% пациентов и 36% пациенток.

Отказ от лечения во многом связан с мифами о вреде статинов, гуляющими по интернету. Как правило, эти мифы создаются рекламщиками «мутных» БАДов и диет, волшебным образом избавляющих от атеросклероза. Чтобы люди отказывались от назначенных препаратов в пользу рекламируемых продуктов, статины объявляются токсичными, опасными, неизученными, а посты украшаются цепляющимися заголовками: «Осторожно, статиновая игла!», «Статины — провокаторы онкологии!»

Да, статины, как и любые лекарственные средства, не лишены недостатков и могут вызывать побочные эффекты. Однако, во-первых, статинотерапия очень редко приводит к осложнениям, во-вторых, они не такие страшные, как их описывают. Ну и самое главное — в арсенале врачей есть способы борьбы с ними: снижение дозы статина, замена его на другой статин, применение комбинации гиполипидемических средств. В редких случаях непереносимости статинов они могут заменяться ингибитором абсорбции холестерина, подавляющим его всасывание в кишечнике.

Отказ от статинов — деструктивная стратегия, всегда приводящая к печальным последствиям.

Метаанализ 15 исследований выявил 45-процентное увеличение смертности от всех причин и 15-процентное увеличение заболеваемости ССЗ у пациентов, которые лишь частично соблюдают назначенную им статинотерапия. Логично предположить, что при полном отказе от статинов эти риски гораздо выше.

У пациентов с перенесенным инсультом, которые отказываются от статинов после выписки из стационара, риск смерти повышается в 3,5 раза. В основе этого эффекта лежит прекращение противовоспалительного и стабилизирующего действия статинов на атеросклеротические бляшки. Длительный прием статинов увеличивает толщину «покрышки» бляшки и предотвращает ее разрыв.

5 популярных мифов о статинах

1. Статинотерапия нужна только при очень высоком уровне холестерина

На приеме у кардиолога пациенты часто задают вопросы: «Для чего мне нужны статины, если у меня холестерин в пределах нормы? Может, достаточно соблюдать диету?» Однако единых норм холестерина не существует, и тактика лечения выбирается не только на основании его показателей, но и с учетом сердечно-сосудистого риска (ССР), который определяется индивидуально у каждого пациента.

При низком ССР чаще всего рекомендуется только модификация образа жизни, в том числе специальная диета, но при уровне «плохого» холестерина более 3,0 ммоль/л может дополнительно назначаться медикаментозная терапия. При высоком ССР значение, при котором рекомендованы статины, — 1,8 ммоль/л.

Часто люди, нуждающиеся в статинах, устраивают летом «лекарственные каникулы», аргументируя это обогащением рациона растительными продуктами и снижением употребления животных жиров. Однако летом отказываться от статинов особенно опасно, так как в жаркую погоду возрастает ССР, особенно у людей с кардиоваскулярными заболеваниями. Статины улучшают микроциркуляцию, что снижает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в жару на 50–56%.

2. Статины провоцируют онкологию

Этот миф появился в 1980 году, когда в ходе тестирования первого статина на собаках было обнаружено, что он вызывает лимфому кишечника. Однако во время эксперимента применялись астрономические дозы статина, превышающие терапевтические в 200 раз. С тех пор многие доклинические и клинические исследования (в том числе 4S, CARE, ASCOT) доказали отсутствие связи между статинотерапией и развитием онкологии. Более того, в последние годы возрос интерес исследователей к способности статинов противостоять онкологии.

Обнаружено несколько механизмов противоопухолевого действия статинов. Один из них — статинотерапия подавляет активность белков YAP и TAZ, которые являются основными транскрипционными регуляторами роста опухолей.

3. Статины «убивают» печень

Хотя основной мишенью статинов является печень, где синтезируется холестерин, осложнения со стороны этого органа возникают крайне редко. Выраженное повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), указывающее на нарушение функции печени, наблюдается у 1% пациентов, принимающих статины, против 0,5% людей, принимающих плацебо.

На безопасность статинов для печени указывают и то, что они не противопоказаны людям с алкогольной болезнью печени, НАЖБП, хроническими вирусными гепатитами. Наоборот, у многих пациентов с этими заболеваниями на фоне статинотерапии улучшаются биохимические показатели крови. Например, у 89% людей с НАЖБП и повышенными уровнями АЛТ, АСТ после 3-летнего непрерывного приема статинов эти показатели нормализуются.

4. Статины вызывают мышечные боли

Это миф частично соответствует действительности. Миалгия (боль в мышцах) — самый распространенный побочный эффект статинотерапии, возникающий у 2% пациентов. Однако в половине случаев она носит невыраженный характер и не требует отмены статинов.

Кроме того, существуют факты, указывающие на психогенную природу миалгии у многих пациентов. Например, только у трети людей, отменяющих статины из-за мышечных болей, миопатия (поражение мышц) подтверждается с помощью лабораторной диагностики. Лабораторный признак миопатии — повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в крови.

Также существуют факторы, способствующие развитию миопатии, при устранении которых мышечные боли могут исчезнуть без отмены статинов. К ним относятся недостаток веса, избыточные физические нагрузки, декомпенсированный гипотиреоз, декомпенсированный диабет, алкоголизм, взаимодействие статинов с другими медикаментами.

5. Статины вызывают зависимость, снижают когнитивные функции

На сегодняшний день не существует никаких доказательств способности статинов вызывать зависимость. Статины не превращают человека в наркомана, а отказ от них вызывает не синдром отмены, а сердечно-сосудистые осложнения.

Прием статинов не влияет на когнитивные функции. Наоборот, люди, которые прекращают их принимать и живут с высоким уровнем холестерина, подвергаются высокому риску снижения умственных способностей и деменции.

За последнее десятилетие накопилось много доказательств негативного влияния дислипидемии на работу головного мозга. 20-летнее исследование, проведенное в США, продемонстрировало корреляцию между уровнем холестерина, триглицеридов и снижением памяти. Метаанализ 17 исследований выявил связь между гиперхолестеринемией в среднем возрасте и высоким риском болезни Альцгеймера.

Ключевые патологические мехиназмы, лежащие в основе альцгеймеровской деменции, — нейровоспаление и накопление бета-амилоида (Aβ) в головном мозге. Эксперименты на животных показали, что гиперхолестеринемия, вызванная диетой, способствует выработке воспалительных цитокинов и накоплению Aβ в ЦНС.

Также изучалось влияние статинов на механизмы развития БА. Статинотерапия способствовала снижению уровня Aβ в спинномозговой жидкости и в головном мозге у пациентов.

Статины и коронавирусная инфекция

Отказ от статинов во время вспышек коронавирусной инфекции связан с дополнительными рисками. Метаанализ с участием почти 8 тысяч пациентов с ковидом показал, что уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов коррелируют с тяжестью инфекции. В среднем у людей с нарушениями липидного обмена риск тяжелой формы COVID-19 повышен на 60%. Исследование с участием более 50 тысяч пациентов выявило связь между дислипидемией, ожирением и тяжелым постковидным синдромом. Статинотерапия снижает вероятность заражения COVID-19, развития тяжелой формы коронавируса и постковидных осложнений.

Снижение уровня холестерина у людей с ковидом уменьшает количество мРНК вируса внутри клеток. Это подтверждает участие холестерина в развитии COVID-19. Статинотерапия уменьшает холестерин в липидных рафтах, что затрудняет проникновения инфекции в клетки. Кроме того, статины способны связываться с коронавирусом и подавлять его репликацию.

Статинотерапия за счет противовоспалительного действия тормозит синтез цитокинов, в том числе ИЛ-6 — главного виновника цитокинового шторма. Так как статины обладают антикоагулянтными свойствами, их прием снижает риск тромбоэмболических осложнений, часто возникающих у пациентов с коронавирусом.

Одно из проявлений постковидного синдрома — легочный фиброз, который может стартовать через 3–6 месяцев после выздоровления от COVID-19. В экспериментах с использованием животных моделей и фибробластов легких человека была доказана способность статинотерапии подавлять развитие фиброза.