Вертиго как симптом: что такое головокружение, каких оно бывает видов и как его лечить

Истинное и ложное головокружение

Главный регулировщик пространственной ориентации и равновесия тела — вестибулярная системы, состоящая из периферического и центрального отделов. Первый расположен во внутреннем ухе, которое из-за своеобразной формы называется лабиринтом, второй — в продолговатом мозге.

Периферический отдел кодирует движения головы с помощью двух отолитовых органов (сферического и эллиптического мешочков) и трех полукруглых каналов. Отолитовые органы улавливают линейные движения головы, каналы — вращательные. Полученная информация передается по вестибулярному нерву в ЦНС. Там она преобразуется и поступает к скелетным и глазным мышцам, что позволяет нам координировать движения и поддерживать равновесие.

Поражение любого отдела вестибулярной системы называется «вестибулопатией». Главный ее симптом — вертиго (истинное, системное головокружение), при котором у человека создается иллюзия собственного вращения в пространстве либо вращения пространства вокруг него.

Вертиго сопровождается чувством страха, тошнотой, рвотой, избыточной потливостью и нистагмом — неконтролируемыми колебаниями глазных яблок. Для периферических вестибулопатий характерны слуховые расстройства, шаткость походки. Центральные вестибулопатии вызывают более тяжелые симптомы — двоение в глазах, онемение лица, рук, ног, потерю способности ходить.

Провокаторы периферических вестибулопатий — воспаление внутреннего уха, травмы височной кости, токсическое воздействие антибиотиков, вибрационная болезнь, производственный шум. Центральных — ишемия ствола головного мозга, опухоли ЦНС, рассеянный склероз, нейродегенеративные заболевания.

Головокружение, не связанное с поражением вестибулярной системы, называется несистемным или ложным. Его главное отличие от вертиго — отсутствие нистагма и ощущения вращения собственного тела либо окружающих предметов. Часто несистемное головокружение описывается как чувство легкого опьянения, дурноты, пустоты в голове, сопровождающееся потемнением в глазах и неустойчивостью при ходьбе.

Несистемное головокружение может возникать при резких поворотах головы, нахождении в душном помещении, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях. Также его детерминанты — повышенная тревожность и психические расстройства.

Самая распространенная вестибулопатия — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Среди несистемных головокружений лидирует психогенное, которое также называется функциональным.

Причины и проявления ДППГ

На долю ДППГ приходится до трети периферических вестибулопатий. Основные характеристики головокружения отражены в его названии:

• Доброкачественное — неопасное для жизни.
• Проксимальное — спонтанное, кратковременное, обратимое.
• Позиционное — зависящее от изменения положения тела.

Впервые о ДППГ заговорили век назад, когда австрийский отоларинголог Роберт Барани описал клинический случай необычного течения вертиго: у пациентки головокружение возникало только при укладывании на правый бок, приступы сопровождались тошнотой и вращательным нистагмом.

Развитие этой вестибулопатии связывают с проникновением отолитов в каналы лабиринта. В норме они расположены на мембране отолитовых органов, но иногда смещаются в один из полукружных каналов.

При изменении положения головы отолиты перемещаются по каналу, что провоцирует вертиго. Когда они оседают на дно канала, приступ утихает.

Провокаторы ДППГ — травмы головы, вирусное поражение внутреннего уха, болезнь Меньера, токсическое воздействие антибиотиков, операции на внутреннем ухе. В 50–70% случаев причину заболевания установить не удается. Тем не менее ДППГ легко диагностируется, так как у него довольно специфические симптомы.

Основные признаки ДППГ:

• Возникают только при движении головой, чаще всего в положении лежа, при переворачивании в постели.
• Длятся не более полуминуты.
• Могут сопровождаться тошнотой, ощущением покачивания, но не вызывают слуховые расстройства, цефалгию.

Хоть ДППГ и относится к доброкачественным заболеваниям, оно бьет по ментальному здоровью. Его приступы сопровождаются страхом, что приводит к дезадаптации, патологической тревоге, депрессии, соматизации. Все это создает прекрасную почву для развития психогенного головокружения.

Детерминанты и симптомы психогенного головокружения

Активное изучение феномена психогенного головокружения началось в 1980-х годах, когда немецкие неврологи Томас Бранд и Марианна Дитрих описали феномен фобического постурального головокружения, которое возникает у людей с патологической тревогой. За последние 30 лет были описаны и другие формы этого заболевания. Во многом они похожи, поэтому их объединили в один диагноз — персистирующее постуральное перцептивное головокружение (ПППГ).

Тесная связь между головокружением и состоянием психики объясняется тем, что вестибулярная система взаимодействует с миндалевидным телом, играющим ключевую роль в формировании эмоций, включая страх. Также она влияет на работу гиппокампа, поясной извилины и других участков ЦНС, которые участвуют в познавательных процессах и регуляции поведения.

Один из главных триггеров ПППГ — пережитый приступ головокружения, вызванный вестибулопатией, инсультом, сотрясением мозга, панической атакой, психосоциальным стрессом и любой другой причиной.

Вестибулярные расстройства обладают максимальной анксиогенностью — способностью вызывать тревогу и страх. У некоторых людей эти эмоции фиксируются и трансформируются в боязнь новых приступов, «тревожный» контроль за собственной устойчивостью. В результате обычная прогулка и любая другая ситуация, требующая поддержания равновесия, провоцирует приступы психогенного головокружения.

Чаще всего приступы несистемного головокружения возникают в ситуациях, которые ассоциируются у человека со страхом падения и вызывают напряжение вестибулярного аппарата, органов зрения, системы постурального контроля. Триггерами головокружения могут стать многолюдные места, мосты, подземные переходы.

Со временем ПППГ трансформируется в агорафобию и избегающее поведение: человек перестает посещать «опасные» места либо вовсе не выходит из дома.

Психогенное головокружение может возникать при тревожных, депрессивных, панических расстройствах, агорафобии. Особенно часто оно развивается при паническом расстройстве. Одна из причин такого феномена — гипервентиляция во время панической атаки, приводящая к нарушению мозгового кровообращения и симптомам несистемного головокружения. При этом для его развития совсем необязательно, чтобы каждая паническая атака сопровождалась гипервентиляцией. Вполне достаточно одного такого эпизода, а дальше у человека возникает условно-рефлекторное головокружение, обусловленное приобретенным рефлексом «паническая атака — потеря равновесия».

Панические атаки на фоне сильного стресса возникают и у людей без ментальных расстройств. Даже однократная паническая атака с нарушением равновесия может стать триггером для появления у здорового человека приступов условно-рефлекторного головокружения.

Жертвами психогенного головокружения чаще становятся лица, которым свойственны эмоциональная неустойчивость, перфекционизм, высокая тревожность, склонность к подавленному и тоскливому настроению. Напротив, спокойные и жизнерадостные люди гораздо реже сталкиваются с этим расстройством.

Распространенные лжедиагнозы, связанные с головокружением

Частота диагностических ошибок при выявлении причины головокружения доходит до 40%. Клинические исследованиями показывают, что самые распространенные формы головокружения — ДППГ и психогенное. Однако многие врачи ошибочно считают его ведущими причинами шейный остеохондроз и сосудистые патологии головного мозга.

В большинстве случаев тщательного изучения анамнеза, осмотра больного и оценки симптоматики достаточно для постановки диагноза. Например, у 84,8% пациентов с ДППГ наблюдается типичное для заболевания позиционное головокружение. Оно легко обнаруживается с помощью позиционных проб, в том числе пробы Дикса-Холлпайка:

1. Голову сидящего пациента поворачивают в сторону на 45°, взгляд больного фиксируется на лице врача.
2. Пациент укладывается на кушетку так, чтобы его голова оставалась повернутой и при этом была запрокинута назад на 30°.
3. При наличии ДППГ у человека возникают головокружение и нистагм.

Функциональные пробы — простой, доступный и точный способ диагностики ДППГ. Многие неврологи ими пренебрегают, что приводит к постановке ошибочного диагноза и бесполезному лечению.

В клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова проводилось исследование с участием 33 пациентов, у которых после позиционных проб диагностировали ДППГ. Для исключения врачебных ошибок применялись и другие диагностические тесты. Исследователи проанализировали работу неврологов первичного звена.

До обращения в клинику у 31 пациента диагноз был неверным. Среди лжедиагнозов лидировала дисциркуляторная энцефалопатия — нарушение работы ЦНС, вызванное недостаточным кровоснабжением мозга. Следом шел шейный остеохондроз.

Никто не проходил позиционные пробы, вместо них пациентам назначали такие сложные тесты, как МРТ, КТ, УЗДС. Головокружение лечилось бесполезными при ДППГ препаратами — вазоактивными средствами, миорелаксантами. Никому не проводился репозиционный маневр — стандартное лечение ДППГ. Неэффективное лечение приводило к тому, что многие работающие пациенты прекращали свою профессиональную деятельность из-за постоянных приступов головокружения.

Исследователи отметили, что неврологи слишком увлекаются инструментальными исследованиями, которые в большинстве случаев не выявляют причин головокружения. Позиционные пробы, наоборот, обладают высокой специфичностью и чувствительностью.

Жертвами врачебных ошибок становятся и люди с психогенным головокружением. Примером служит клинический случай, описанный в медицинском журнале «Доктор.Ру». Женщина в течение нескольких лет страдала от головокружения. За эти годы она была обследована неврологом, нейрохирургом, вестибулологом, ЛОР-врачом, сурдологом, прошла специфические диагностические тесты, включая МРТ шеи и головного мозга.

Ей диагностировали остеохондроз, хроническую ишемию головного мозга, двустороннее повреждение вестибулярных нервов. Женщину пытались лечить нейрометаболическими стимуляторами, психотропными препаратами и другими медикаментами, но это не помогало.

После долгих мучений пациентка обратилась к неврологу, который во время беседы с ней выяснил, что болезнь началась с острого приступа головокружения, которое напоминало ДППГ. На следующий день после приступа женщина не могла подняться с постели: любая активность вызывала головокружение и рвоту. Через неделю состояние улучшилось, но головокружение осталось, кардинально изменив свою клиническую картину. При нахождении дома пациентка чувствовала себя нормально, сама передвигалась по квартире и справлялась с домашними обязанностями. При выходе на улицу возникало сильное головокружение, которое сопровождалось паническим страхом и тревогой. Из-за тяжелых симптомов женщина перестала самостоятельно выходить на улицу.

Обследование пациентки не выявило признаков вертиго. Врач предположил, что причиной головокружения стало тревожно-депрессивное расстройство. Нейропсихологическое тестирование выявило у пациентки эмоциональную лабильность, очень высокий уровень тревоги, связанной с головокружением.

Пациентке поставили диагноз ПППГ и назначили прием СИОЗС, психотерапию и вестибулярную гимнастику. Через два месяца наметилась положительная динамика, через три женщина стала сама выходить на улицу. Повторное нейропсихологическое тестирование показало значительное снижение уровня тревоги.

Этот клинический случай демонстрирует, что первостепенная задача невролога — тщательное изучение истории болезни. Очень редко пациенты по собственной инициативе рассказывают о том, как стартовало заболевание. А между тем наличие острого приступа головокружения в анамнезе — один главных признаков ПППГ.

Немедикаментозные методы лечения головокружения

Немедикаментозная терапия играет ключевую роль в лечении головокружения. Для избавления от ДППГ применяют репозиционные методики, в частности маневр Эпли, заставляющий отолиты выйти из канала лабиринта:

1. Пациент укладывается в положение Дикса—Холлпайка так, чтобы голова была повернута в сторону пораженного уха.
2. Через несколько минут голову поворачивают на 180°. Возникновение нистагма и головокружения указывает на то, что манипуляция прошла успешно.

Немедикаментозное лечение функционального головокружения заключается в десенситизации, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и вестибулярной гимнастике.

Десенситизация — снижение эмоционального реагирования на раздражитель. Людям с ПППГ рекомендуется не избегать ситуаций, вызывающих головокружение, а активно в них погружаться. Например, если у человека возникает головокружение при нахождении в толпе, ему нужно как можно чаще бывать в многолюдных местах. После такой терапии положительная динамика отмечается более чем у половины пациентов с ДППГ.

КПТ позволяет человеку научиться контролировать свое тело и эмоции в триггерных ситуациях. Даже кратковременная КПТ из трех сеансов избавляет человека от головокружения на полгода. Наибольшую эффективность показывает КПТ, начатая в течение двух месяцев после старта болезни.

Вестибулярная гимнастика формирует уверенность в способности сохранять равновесие. Один из вариантов гимнастики — упражнения на стабилоплатформе с БОС. Платформа оснащена специальными датчиками, собирающими информацию о работе опорно-двигательной и нервной системы. Человек видит свои физические показатели на мониторе и учится управлять ими.