Аритмии

Провокаторы сердечно-сосудистых катастроф и деменции

К аритмиям относятся любые нарушения частоты и регулярности сердечных сокращений, а также электрической проводимости сердца. Существует много видов аритмий, одна из самых известных — фибрилляция предсердий, или «мерцательная аритмия». Ее распространенность в общей популяции составляет 2%. Для мерцательной аритмии характерны хаотичное и слишком частое сокращение предсердий и нерегулярный ритм желудочков.

Фибрилляция предсердий в 1,5–2 раза увеличивает риск смерти от всех причин, в 5 раз повышает вероятность инсульта, в 3 раза — сердечной недостаточности, в 2 раза — раннего слабоумия.

К наиболее частым проявлениям мерцательной аритмии относятся перебои в работе сердца, одышка, снижение работоспособности, непереносимость физнагрузок. У многих людей заболевание протекает бессимптомно и диагностируется слишком поздно, после сердечно-сосудистых катастроф.

Ежегодно в мире более 4 млн человек погибает от внезапной сердечной смерти. Зачастую ее жертвами становятся и молодые люди. Причины внезапной сердечной смерти в пожилом и молодом возрасте отличаются: у пожилых она чаще возникает из-за сердечной недостаточности и ИБС, у молодых — из-за нарушений ритма и проводимости сердца.

Детерминанта внезапной сердечной смерти — желудочковые аритмии, вызванные аномальными электрическими сигналами в нижних отделах сердца. Их ключевые симптомы — учащенное сердцебиение, предобморочные состояния и обмороки. Потеря сознания может возникать в положении сидя, лежа, во время физической активности и не иметь никаких предвестников.

Выявить опасные патологии, повышающие риск внезапной сердечной смерти, позволяет ЭКГ в 12 отведениях. Согласно приказу Минздрава, она должна проводиться:

Мужчинам младше 35 лет и женщинам младше 45 лет при прохождении первой диспансеризации.

Мужчинам старше 35 лет и женщинам старше 45 лет во время каждой диспансеризации.

Результаты исследования должны оцениваться кардиологами, а не терапевтами и фельдшерами, которые обычно недостаточно осведомлены о факторах риска внезапной сердечной смерти.

Распространенность аритмий возросла после того, как мир столкнулся с коронавирусной инфекцией. Сегодня доказано, что COVID-19 способен вызывать сердечно-сосудистые заболевания de novo, в том числе аритмии (фибрилляцию предсердий, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков). При этом они могут стартовать после выздоровления от коронавируса и даже в отсроченном постковидном периоде. Нарушения сердечного ритма, вызванные ковидом, ассоциируются с повышенным риском смертности.

Триггеры аритмий

1. Наследственность

В патогенезе многих аритмий замешана наследственность. Желудочковые аритмии часто связаны с каналопатиями — врожденными синдромами, при которых нарушается работа ионных каналов кардиомиоцитов. Эти синдромы выявляются при изучении семейного анамнеза, инструментальной диагностике и генетическом тестировании.

Генетические тесты помогают диагностировать такие каналопатии, как синдром Бругада, синдром удлиненного/короткого интервала QT и аритмогенную дисплазию правого желудочка.

При выявлении мутаций, ответственных за каналопатии, генетическое тестирование рекомендовано всем ближайшим родственникам для оценки риска аритмий и внезапной сердечной смерти. Исследование должно проводиться даже при нормальных показателях ЭКГ.

У всех жертв внезапной сердечной смерти должно проводиться тщательное патологоанатомическое исследование, в том числе биопсийного материала сердца, и молекулярно-генетический анализ. Это позволяет выявить причины летального исхода и узнать, существует ли риск внезапной смерти для других членов семьи.

2. Артериальная гипертензия

Риск аритмий возрастает при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, включая артериальную гипертензию (АГ). 71% желудочковых аритмий развивается на фоне высокого артериального давления, что может быть связано с системным воспалением, возникающим при АГ.

Системное воспаление — предиктор желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.

У большинства пациентов с АГ наблюдается гипертрофия левого желудочка, лежащая в основе развития фибрилляции предсердий. При декомпенсированной артериальной гипертензии вероятность этой аритмии повышается в 2,15 раза. Высокое артериальное давление, наряду с миокардитом, относится к главным причинам фибрилляции предсердий в молодом возрасте.

3. Недостаток калия и магния

Гипокалиемия — самое распространенное нарушение электролитного баланса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она может быть связана с недостаточным содержанием калия в рационе, его избыточным выведением из организма из-за приема лекарств. Гипокалиемия часто встречается у людей с высоким АД или отеками, у принимающих диуретики.

Калий — главный внутриклеточный катион, определяющий потенциал покоя мембран клеток. При его недостатке «легковозбудимые» клетки, в том числе кардиомиоциты, слишком активно реагируют на стимулы. Так возникают различные нарушения ритма сердца, в том числе желудочковая экстрасистолия. Снижение уровня калия на 1 ммоль/л увеличивает вероятность этой аритмии на 28%.

Гремучая смесь — сочетание недостатка калия и сердечно-сосудистых заболеваний. При сердечной недостаточности дефицит этого минерала на 80% повышает риск фатальных аритмий. У трети пациентов, перенесших сердечный приступ, уровень калия в крови ниже 3 ммоль/л способствует возникновению фибрилляции желудочков, приводящей к остановке сердца.

Возникновению аритмий способствует и недостаток магния в организме, который встречается у каждого второго россиянина. Магниевая недостаточность нарушает транспорт ионов калия, натрия и кальция в кардиомиоциты, что провоцирует их перевозбуждение и нарушение сердечного ритма.

Низкий уровень магния в плазме крови повышает риск развития фибрилляции предсердий на 50% даже у людей без сердечно-сосудистых заболеваний.

20-летнее исследование продемонстрировало: 70% случаев внезапной сердечной смерти возникает из-за нарушений ритма сердца, обусловленных внутриклеточным дефицитом магния и калия.

Электролитные нарушения наблюдаются у всех пациентов с коронавирусом. Они могут быть связаны как с полиорганной недостаточностью, так и с приемом препаратов для лечения инфекции. Чаще всего встречаются дефициты калия, магния и натрия, приводящие к развитию аритмий.

Гипокалиемия и гипомагниемия могут спровоцировать возникновение резистентных к лекарственной терапии аритмий, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Избыточная физическая нагрузка

Польза физической активности для сердечно-сосудистой системы неоспорима, и гиподинамия — один из главных провокаторов нарушений работы сердца. Тем не менее появляется все больше доказательств влияния избыточных физических нагрузок на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

20-летнее норвежское исследование с участием более 20 тыс. человек продемонстрировало, что умеренная физическая активность (в среднем 4 часа в неделю) снижает риск фибрилляции предсердий на 20%. И наоборот, регулярные изнуряющие тренировки более чем в два раза повышают вероятность ее возникновения.

Избыточная физическая активность — такой же сильный провокатор аритмий, как и гиподинамия.

У спортсменов часто выявляются желудочковые аритмии, индуцированные физической нагрузкой. Пропуск тренировок в течение 3–6 месяцев способствует нормализации сердечного ритма.

Желудочковую аритмию, индуцированную физнагрузкой, также называют нагрузочной, симпатозависимой. Ее сложно диагностировать, так как она часто не определяется при проведении ЭКГ в покое. Согласно клиническим рекомендациям, для ее выявления применяются проба с дозированной физической нагрузкой и нагрузочный стресс-тест.

Своевременное выявление нагрузочной желудочковой аритмии имеет важное значение для оценки сердечно-сосудистого риска, так как она может долгое время быть единственным проявлением тяжелой патологии сердца. Кроме того, это нарушение сердечного ритма — более серьезный маркер внезапной сердечной смерти, чем желудочковая аритмия покоя.

У лиц, практикующих интенсивные тренировки, риск внезапной смерти в два раза выше, чем в общей популяции. Чаще всего внезапная смерть от аритмии у спортсменов происходит из-за недиагностированнных сердечных заболеваний. Также случается, что смерть наступает из-за игнорирования врачебных рекомендаций. Вот клинический случай, описанный российскими кардиологами:

Пациент Б. был направлен в клинику для комплексного обследования перед участием в любительском беговом марафоне. Спортсмен бегал по 50 км в неделю, хорошо переносил физические нагрузки и считал себя абсолютно здоровым. В анамнезе никаких хронических заболеваний, травм, операций не было.

Во время обследования у пациента выявили множественные желудочковые нарушения сердечного ритма, желудочковую тахикардию, ассоциированную с физнагрузкой, признаки сердечной недостаточности. Ему было рекомендовано прекратить интенсивные тренировки и лечь в больницу для тщательного обследования.

Несмотря на выявленные жизнеугрожающие осложнения, гражданин Б. отказался от госпитализации, зарегистрировался на участие в марафоне и стал активно тренироваться. До марафона спортсмен не дожил: после очередного забега он прилег на диване дома и умер от приступа желудочковой тахикардии.

5. Эндокринные заболевания

Около четверти россиян имеют избыточную массу тела, которая служит провокатором артериальной гипертензии, ИБС, сердечной недостаточности, а также нарушений сердечного ритма. Увеличение ИМТ на 5 кг/м2 повышает риск развития аритмий на 30%. Каждый пятый пациент с фибрилляцией предсердий страдает ожирением.

20% молодых людей, погибающих в результате внезапной сердечной смерти, страдают ожирением. Большинство из них умирают из-за остановки кровообращения, связанной с аритмиями.

Существует несколько механизмов, с помощью которых ожирение провоцирует аритмию. Один из них — активация симпатоадреналовой системы, повышающая уровень норадреналина и других катехоламинов в крови. Избыточная выработка этих гормонов провоцирует учащенное сердцебиение и гипервозбудимость предсердной ткани, что увеличивает риск развития аритмий.

Тучность — триггер развития сахарного диабета 2 типа, который повышает риск фибрилляции предсердий на 40%. Как при ожирении, так и при диабете наблюдаются окислительный стресс и системное воспаление, участвующие в патогенезе аритмий. Митохондрии, выделенные из тканей предсердий диабетиков, демонстрируют избыточную выработку активных форм кислорода, которые повреждают ДНК, липиды и другие компоненты клеток. Этот процесс связан с гипергликемий при декомпенсированном диабете.

Сердце — мишень для воздействия гормонов щитовидной железы, поэтому их избыток и недостаток повышают сердечно-сосудистый риск. У 25% пациентов с гипертиреозом выявляются аритмии, у 42% — сердечная недостаточность, у 53% — артериальная гипертензия. При достижении нормального уровня тиреоидных гормонов снижается выраженность аритмий.

Профилактика аритмий

Американская кардиологическая ассоциация разработала шкалу Life’s Simple 7, измеряющую семь наиболее важных факторов сердечно-сосудистого риска. В нее входит четыре показателя ЗОЖ (отказ от курения, поддержание нормального веса, умеренная физактивность, здоровое питание) и три биометрических показателя (нормальный уровень холестерина, АД и глюкозы в крови натощак). Исследование MESA показало, что при наличии 3–7 идеальных показателей из Life’s Simple 7 риск возникновения фибрилляции предсердий снижается на 57–59%.

Оптимальный способ нормализовать сердечный ритм при тучности — сбросить вес. Снижение массы тела на 10 кг с помощью низкокалорийной диеты и умеренной физической активности значительно уменьшает симптомы и частоту приступов фибрилляции предсердий у людей с ожирением.

Риск аритмий при артериальной гипертензии напрямую зависит от эффективности антигипертензивной терапии. При грамотно подобранной схеме лечения восстанавливаются электрофизиологические свойства кардиомиоцитов и нормальная структура сердца, что снижает риск аритмий в 1,2–1,8 раза.

Состояние сердечной системы при эндокринных заболеваниях напрямую зависит от их компенсации. В частности, при заболеваниях щитовидной железы достижение целевого уровня тиреоидных гормонов способствует нормализации сердечного ритма. У 75–100% пациентов с гипертиреозом и фибрилляцией предсердий через 13–15 недель после достижения эутиреоидного состояния восстанавливается нормальный синусовый ритм.

Людям с сахарным диабетом важно поддерживать нормогликемию: повышение уровня HbA1c на 1% увеличивает риск фибрилляции предсердий в 1,13 раза. Применение метформина в качестве сахароснижающей терапии снижает вероятность аритмий, что связано со способностью препарата подавлять окислительный стресс.

В профилактику аритмий входит и поддержание нормального статуса магния и калия. Особенно это важно при заражении коронавирусом и постковидный период. У пациентов с COVID-19 для предотвращения нарушений сердечного ритма уровень калия и магния должен превышать 4 мэкв/л и 3 мг/дл соответственно.

Восстановление нормального магниевого статуса снижает риск аритмий на 60–70%. В рекомендациях Европейского общества кардиологов магнийсодержащие препараты рассматриваются как эффективные средства профилактики и лечения фибрилляции предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Фармакологические формы магния обладают различной биодоступностью. К самым биодоступным относится цитрат магния, однако он плохо проникает в кардиомиоциты. Более высоким профилактическим потенциалом в отношении аритмий и других сердечно-сосудистых заболеваний обладает оротат магния. Препараты с ним рекомендованы для устранения магниевой недостаточности пациентам с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью, которые сопровождаются нарушением ритма сердца.

Профилактический потенциал в отношении аритмий также имеется у препаратов с омега-3, подавляющих воспаление и фиброзные процессы в миокарде. Они эффективны для профилактики фибрилляции предсердий и фатальных аритмий — желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. При диагностированной фибрилляции предсердий их прием снижает количество рецидивов аритмии на 59%, тяжесть заболевания — на 67%.

Провокатор аритмий — злоупотребление алкоголем, но в то же время ресвератрол, содержащийся в красном вине, привлекает внимание исследователей своими кардиопротекторными и антиоксидантными свойствами. При фибрилляции предсердий ресвератрол демонстрирует антиаритмические свойства и нормализует сердечный ритм. Предпринимаются попытки создать препараты на основе этого вещества для лечения аритмий.

Сбился ритм. Почему возникают сердечные аритмии и как их предотвратить