Анестезия, зависимость и хирургические перчатки. Как Уильям Холстед превратил хирургию из опасного мастерства в уважаемую профессию

На кухонном столе на белой простыне из соседнего шкафа лежит пожилая дама с оголенным животом. Молодой мужчина поливает его желтоватым раствором из пиалы, обрабатывает и намечает йодом линии правее пупка. Последний раз заглянув в атлас, лежащий на стуле, он заносит руку со скальпелем, чтобы сделать разрез… Это могло бы быть обычной операцией в нестандартных условиях, если бы женщина не была матерью хирурга, а сам хирург — Уильям Стюарт Холстед — не проводил бы холецистэктомию (удаление камней из желчного пузыря) впервые в Соединенных Штатах. Вся жизнь этого выдающегося врача — бескомпромиссное преодоление людских (в том числе своих) недугов, и именно так рождалась хирургия, которую мы знаем сегодня.

Как этого требует драматизм жизни, в молодые годы Уильям Холстед, бонвиван из нью-йоркской элиты, не планировал становиться врачом, предпочитая усердным занятиям светские рауты и игру в футбол. В библиотеке Университета Йеля его имени в списках бравших книги не значилось. Однако красочные иллюстрации из случайно попавшегося ему атласа хирургической анатомии странным образом на него повлияли и определили выбор профессии.

Один из лучших выпускников медицинского факультета 1877 года, он восхищает всех своей энергией, жаждой нового и умениями, обучаясь в нью-йоркских клиниках. Уже тогда он, вчерашний студент, проявляет особую внимательность и бдительность по отношению к ведению больных, предлагая использовать карту пациента, в которой бы отмечалась динамика температуры, пульса, артериального давления и диуреза, — совершенно рутинная сегодня вещь далеко не сразу нашла сторонников. Желая научиться большему и повлиять на подход и лечение хирургических пациентов, он едет на стажировку в Европу — учиться у лучших.

Это было время, когда хирурги оперировали без перчаток, халатов, масок и шапочек, лишь закатав рукава. Мытье рук и инструментов было опциональным и преследовало скорее эстетические цели, чем антисептические.

Осознанные операции на полостях — брюшной, грудной или черепе — считались сопряженными почти со стопроцентной летальностью от послеоперационных инфекций.

Венгерский акушер Земмельвейс впервые в середине XIX века ввел в практику мытье рук, заметив, что после осмотра студентами, посещавшими морг, у пациенток чаще развивалась послеродовая горячка. Увы, несмотря на определенные успехи, наблюдение не получило развития вне стен клиники Земмельвейса, а сам он, затравленный официальным медицинским сообществом, кончил свои дни в психиатрической лечебнице. Лишь через 25 лет, отчасти основываясь на работах венгерского акушера, англичанин Джозеф Листер доказал и немалыми усилиями пытался популяризовать идеи антисептики. Убедившись, что гнойное воспаление в ране вызывается микроорганизмами, перенесенными туда с рук хирурга, инструментов или же попавшими из воздуха операционной, Листер настаивал на мытье рук специальными растворами, использовании лишь кипяченой воды и тщательном мытье инструментов до и после операции, обработке раны после операции и многослойных повязках с карболовой кислотой и прорезиненной тканью.

Сегодняшнего наблюдателя, помимо сюртуков, наверняка бы удивила скорость, с которой хирурги работали. В те времена хороший хирург означало быстрый хирург, так как скорость косвенно способствовала меньшей кровопотере и снижала время страдания пациента, часто остававшегося без должного обезболивания. Так что ассистенты зачастую использовались не столько для помощи в операции, сколько для надежной фиксации несчастного. Но в то же время такие мэтры хирургии, как Теодор Бильрот и Йоханн Микулич-Радецкий, развивали технику работы с минимальной кровопотерей, что требовало больше времени и новых инструментов и технических решений. В свою очередь, эти достижения стали поворачивать хирургию на иной путь, делая ее совершенно новой дисциплиной. Всё это происходило на глазах молодого и полного энтузиазма Холстеда.

Вернувшись преисполненным идей, он продолжает карьеру в Нью-Йорке. Эта была эпоха под стать его пытливому уму — бурно растущий город с его антисанитарией, наплывом мигрантов и индустриализацией бросал медицине всё новые вызовы. Холстед принимал их все. Он работает хирургом в разных больницах города и получает репутацию очень талантливого, устремленного и смелого врача. Он активно продвигает новейшие идеи, с риском проводимые в жизнь в Европе, в нью-йоркских больницах. Ему даже сооружают специальный тент в больнице Bellevue, где можно полностью соблюдать антисептические условия, адептом которых он был.

Именно на эти годы приходится та самая операция по удалению желчных камней, выполненная в домашних условиях его собственной семидесятилетней матери. Холстед также явился донором в одном из первых в США переливаний крови. Его сестра в послеродовом периоде остро страдала от анемии в результате обильной кровопотери, дефицит восполнил Холстед, шприцом вводя ей в вену свою кровь и лишь догадываясь, что кровь ближайшего родственника не вызовет отторжения. Стоит ли говорить, что трансфузии тогда толком не проводились, а о совместимости групп крови не было известно до начала XX века. Чувствуя, что вышедшая на новый этап развития наука может неплохо послужить хирургии, неуемный Холстед внимательно следит и старается внедрить любое из ее достижений.

Два главных события его европейской поездки: знакомство с работами по асептике Джозефа Листера и наблюдение за бескровной хирургической техникой Теодора Бильрота. Послеоперационные инфекции и кровопотеря были двумя из трех главных бед хирургии. Третьей была анестезия.

После демонстрации Уильямом Мортоном в 1847 году наркотизирующих свойств эфира при удалении им опухоли нижнечелюстной кости в медицине началась новая эра. Лаборатории кипели в попытках разработать идеальный препарат для обезболивания — безопасный, нетоксичный и доступный. В 1884 году возможности операции на глазе под новым анестетиком местного действия демонстрирует немецкий доктор Карл Коллер и публикует результаты своих исследований. Новый анестетик, вызвавший большой интерес, назывался кокаин и был получен из листьев южноамериканского растения кока в 1859 году. Крупные фармацевтические компании Merke, Parke-Davis и другие наводнили рынок содержащими кокаин препаратами самых разных форм — от назальных капель до суппозиториев. Его анестезирующее действие описывалось в гинекологии и травматологии, и даже Зигмунд Фрейд весьма заинтересовался свойствами «волшебного препарата». Его труд Über coca 1884 года — это первая работа, посвященная истории употребления кокаина и описанию его психологических и физиологических эффектов.

Всё это не могло обойти стороной внимательно следившего за научной периодикой Холстеда. Но еще в докладе Коллера (кстати, близкого друга Фрейда), пробудившем интерес к новому препарату, говорилось следующее:

«тем не менее остается необходимым изучить все характеристики вещества. Не исключено, что в тени его великолепных свойств он нас может что-то ускользать».

Однако с того же года Уильям Холстед стал экспериментировать с анестезирующими свойствами кокаина, вводя его как внутривенно, так и в нервы. Уже через год после доклада Коллера Холстед впервые публикует статью о нервноблокирующем свойстве вещества. Наряду с его местноанестезирующим свойством это существенно облегчало работу хирурга и увеличивало ее эффективность, повышая свободу и точность манипуляций. В духе того времени вполне распространенным подходом было использование самого себя в качестве подопытного. Помимо себя Холстед использовал коллег и своих студентов, которые с радостью соглашались послужить на благо науки. Новый анестетик вызывал тяжелую зависимость, о которой тогда мало что было известно. Большинство участников тех экспериментов скончались — вероятно, из-за превышения допустимой дозы и токсического действия кокаина на сердце. Холстед выжил, еще раз доказав свою волю к жизни, однако вполне осознавал поглощающую его тяжелую болезнь. Тем не менее он продолжал успешно работать в операционной, зыбко балансируя между необходимостью новых инъекций и общением с пациентами и коллегами. Нестабильное поведение и без того эксцентричного хирурга и всё учащающиеся внезапные пропуски стали привлекать внимание родственников и сотрудников.

Однажды его вызвали для лечения тяжелого открытого перелома. В кокаиновом опьянении Холстед влетел в операционную и, сделав несколько нервных кругов вокруг стола, сказал, что не может сегодня оперировать. После этого он провел семь месяцев в своем особняке, выходя из «запоя».

Первую попытку избавиться от зависимости Холстед принял самостоятельно, отправившись на яхте к островам, вдали от больниц и людской суеты, взяв с собой лишь половину привычной ему дозировки. Но в конце концов дискомфорт от тяги к наркотику взял верх, и он взломал аптечку капитана в поисках препарата. Через несколько месяцев в списках пациентов нью-йоркской психиатрической больницы Butler появился некий Уильям Стюарт. Под таким незамысловатым именем Холстед лечился от наркотической зависимости в то время, когда о лечении зависимости ничего не было известно.

В качестве экспериментального лечения его тяжелого состояния врачи попытались перевести его на морфин, легальный и, как считалось в те времена, менее опасный препарат. Интересно, что в это же время в Вене тот же Фрейд предлагал избавлять от морфиновой зависимости более приятным, как он писал, кокаином.

Пациент Уильям Стюарт выписался, имея две зависимости вместо одной. Холстед тратил все личные ресурсы, чтобы справиться с ними и продолжать держать скальпель в руках.

На этом нью-йоркский период карьеры Холстеда заканчивается, в больнице он больше не работает, репутация его пошатнулась. Спустя некоторое время близкий друг Холстеда Уильям Ослер, пытаясь помочь, приглашает его работать в открывшийся госпиталь Johns Hopkin’s в Балтиморе (в трех часах езды от Нью-Йорка), которому предстояло стать оплотом научной медицины США. Такие специальности, как нейрохирургия, кардиохирургия и детская психиатрия, впервые были сформированы именно здесь. Холстеда сначала не допускают к клинической деятельности, и он работает в лаборатории, оперируя собак. Возможно, здесь сошлось несколько благоприятных для его положения условий. В лаборатории он мог в одиночестве, скрывая свой недуг и продолжая инъекции, медленно и тщательно отрабатывать на живом теле свои многочисленные идеи. Это были годы, которым хирургия обязана многим.

Снова вспоминая Фрейда, трудно удержаться от догадки, что на лечение посредством максимально искреннего общения — основу психотерапии — его вдохновило свойство кокаина «развязывать язык», и он активно предлагал полюбившийся ему порошок своим пациентам.

Через несколько лет Ослер смог убедить совет директоров, что, несмотря на зависимость, Холстед сможет сделать для хирургии больше, чем кто-либо другой. Периодически прерываясь на лечение, Холстед продолжает операции и свое любимое дело — внедрение науки в практику.

Холстед выступал методичным апологетом концепции безопасной хирургии, где над всем превалирует экономность разреза, сохранение тканей и контроль кровотечения тщательно наркотизированного пациента в условиях строгой антисептики. Сегодняшняя хирургия насквозь пропитана идеями и принципами Холстеда. Его постулаты получили негласное имя «доктрина Холстеда». Он придавал значение всему и всё подвергал научной критике — как необходимо пересекать ткани скальпелем, как обращаться с раной и тканями для наиболее оптимального заживления, как зашивать послеоперационную рану. Странно, но это всё было впервые. Он работал медленно и тщательно, зачастую так долго, что присутствующие в анатомическом театре шутили: «Никогда не видел, чтобы к концу операции часть раны уже зажила».

Во время операций Холстед был невероятно сфокусирован. «Вы не подвинетесь немного? — сказал он как-то раз одному из ассистентов. — Вы стоите на моей ноге уже полчаса».

Радикальная мастэктомия (применявшаяся для удаления злокачественной опухоли молочной железы) включала удаление прилежащих к железе мышц и близлежащих лимфоузлов и была довольно травматична, но снизила смертность от заболевания в несколько десятков раз и применяется сегодня, в XXI веке. Шов для кишечного анастомоза (сшивание двух концов пересеченной после повреждения кишки), отработанный им на собаках, стал важнейшей вехой в хирургии кишечника и позволил проводить на нем всё более радикальные операции. Суть заключалась в том, что Холстед тщательно проанализировал неудачные случаи анастомоза, который предложил Бильрот. И доказал, что прохождение иглы через более глубокий слизистый слой кишечника обеспечивает максимально надежное соединение концов кишки. Метод послойного ушивания паховой грыжи особой нитью, предложенный Холстедом, на многие годы стал мировым стандартом в эффективном лечении этого заболевания. Также его идеи далеко продвинули хирургию желчного пузыря и щитовидной железы. И, наконец, введение обязательной специализации для хирургов (ординатуры), сначала лишь на базе Johns Hopkin’s, а затем и во всей Америке, стало чем-то само собой разумеющимся для выпускников медицинских вузов по всему миру. Всё это превратило хирургию из опасного, кровавого мероприятия, часто заканчивающегося печально, в уважаемую, полную стандартов и мастерства профессию.

Стоит отметить, что поведение Холстеда серьезно изменилось после его первой госпитализации в Butler в 1884 году. В Johns Hopkin’s пришел замкнутый, хмурый и придирчивый человек, совсем не тот влюбленный в жизнь, смелый и дерзкий, готовый на любой риск молодой врач.

Он всё еще проявлял педантизм во всём, за что брался, внимательно следил за внешним видом и даже отправлял свои рубашки на чистку в Париж, но вел очень закрытый образ жизни, не имел друзей вне стен госпиталя и был даже застенчив. Однако не исключено, что именно эти качества помогли ему достигнуть той скрупулезности, внимания к деталям и правилам, которыми хирургия, благодаря ему, характеризуется сегодня.

Но есть в этой истории и место любви. Внимание Холстеда во время операций распространялось не только на рану пациента и свои руки, но и на руки остальных участников. Так, однажды он заметил раздражение от карболовой кислоты, которой обрабатывали руки в операционной, на ладонях одной из операционных сестер — Кэролайн Хэмптон. Вопреки своему обыкновению Холстед проявил трогательное сострадание и пообещал придумать решение. Результатом стало появление хирургических перчаток: их прислали Холстеду его знакомые из компании по производству резиновых изделий Goodyear Rubber Company. И вскоре эти перчатки тоже стали неотъемлемой частью операций, хотя поначалу вызывали смех у сотрудников больницы, и даже сам Холстед был одним из последних, кто стал их носить, видя в них лишь жест ухаживания. Жест удался, и в 1890 году брак Уильяма Холстеда и Кэролайн Хэмптон состоялся.

В 1892 году сорокалетнего Холстеда повышают до главы хирургического подразделения в госпитале. Однако совет директоров сомневается в кандидатуре, выдвинутой главврачом и близким другом Холстеда Уильямом Уэлчем. Тем не менее Холстед убеждает всех, что избавился от зависимости, и продолжает активно работать и преподавать в новой должность, ведя при этом двойную жизнь. Из дневников Уэлча известно, что до конца дней Холстед так и не смог снизить дозу морфина меньше 200 мг в сутки. Угрюмый, ироничный и неразговорчивый, слишком погруженный в работу в госпитале, где в его присутствии мало кто чувствовал себя комфортно, он тем не менее менялся и находил отдушину в их с женой загородном доме. Кэролайн прекрасно знала о его проблеме и всеми силами старалась занять его приятными для души делами — верховой ездой, игрой с пятью собаками, а также разведением цветов. В одном лице Холстед получил любящую молодую жену — она была младше его на десять лет — и опытную медицинскую сестру, чутко помогающую ему с инъекциями и тяжелым состоянием. Так проходили годы.

По иронии судьбы именно из любимого дома в сентябре 1922 года его привезли в Johns Hopkin’s с симптомами холецистита, от которого он когда-то успешно избавил маму. Операцию проводили его лучшие ученики, и, несмотря на успешное удаление камней из желчного пузыря, у Холстеда развилось желудочно-кишечное кровотечение. Как когда-то и он, безусловно рискуя, переливал кровь своей сестре, ученики пытались повторить трансфузию. Холстед скончался на столе.

Детей у Уильяма и Кэролайн не было: как и Булгаков, имевший проблемы с морфием, Холстед считал свою болезнь опасной для потомства. Но в переносном смысле его дети — это ученики-ординаторы, которые продолжили его дело, создав отдельные хирургические направления. Холстед оставил нам целую медицинскую науку и даже снабдил ее философией, принципов которой хирурги придерживаются по сей день. Всё это далось ему нелегко, так что в следующий раз, увидев сонного ординатора, натягивающего перчатки, чтобы осмотреть вас, вспомните, какая история стоит за, казалось бы, банальными вещами.