«Меня вот так вот всю»: почему бороться с тревогой — бессмысленно
Когда накрывает паника, совершенно естественно попытаться сделать то, что обычно помогает: глубоко подышать, отвлечься на соцсети, написать близкому человеку. Десятилетиями терапевты считали: если что-то помогает снизить тревогу, то хорошо — пусть будет. Новые исследования говорят обратное: именно потому, что мы пытаемся бороться с тревогой, она никуда не уходит. Психолог Артём Зеленов рассказывает, как психотерапия перестала пытаться нас успокоить и что предлагает взамен.
В когнитивно-поведенческой терапии действия, которые быстро снимают тревогу здесь и сейчас, называют охранительным поведением. Речь не только про избегание пугающей ситуации в целом, но и про мелкие, незаметные ритуалы внутри неё: держать под рукой бутылку воды на случай, если вдруг станет плохо, занимать место у выхода, повторять счёт до десяти и т. д.
Понятие ввёл британский психотерапевт Пол Сальковскис в 1991 году. Он показал, что охранительное поведение не просто идёт вместе с тревогой, а поддерживает её. Например, мужчина держится за поручень, потому что боится упасть в обморок. Логика такая: «Если бы я не держался, я бы точно упал». Ситуация, которая могла бы опровергнуть катастрофический прогноз, превращается в его подтверждение.
Человек считает, что спасло-то как раз вовремя предпринятое действие. Опровергнуть тревожный прогноз становится невозможно, при любом исходе люди будут говорить что-то вроде: «А если бы я не сделал X, то катастрофа бы точно произошла!»
Это опыт выживания, а не изменения восприятия ситуации.
Одно и то же глубокое дыхание может быть навыком саморегуляции из серии «Мне так спокойнее, но в лифт я всё равно захожу», а может быть страховкой от катастрофы: «Если не дышать правильно, я задохнусь». Внешне это одно и то же упражнение, но во втором случае оно встроено в тревожный прогноз и не даёт его опровергнуть. Поэтому в терапии спрашивают не «Что вы делаете?», а «Что случится, если вы этого не сделаете?».
Герой сериала «Лучше звоните Солу» Чак Макгилл, страдающий психосоматической электромагнитной чувствительностью, доводит эту логику до предела. Он отключает все приборы, носит защитное одеяло, отказывается выходить из дома. Каждый из ритуалов помогает временно снизить тревогу, но и создаёт уверенность, что без него случится катастрофа. В этом и кроется проблема.
Торможение вместо угасания
Классическим ответом поведенческой терапии на тревожные расстройства долгое время выступала так называемая экспозиция — дозированная систематическая встреча с пугающим стимулом. Считалось, что помогает механизм привыкания, или габитуации (лат. habitus — «привычка»): по мере того как пациент привыкает находиться в пугающей ситуации, тревога должна уходить сама по себе. Так появилось одно из правил терапии: сессию нельзя заканчивать, пока уровень страха не упал заметно ниже пикового.
Часть пациентов при этом вообще не отвечали на терапию. А у многих из тех, кому полегчало, страх со временем возвращался — чаще всего в новой обстановке, на фоне стресса и сильной усталости или просто без видимой причины. Выходит, механизм привыкания к страху не работал?
В 2014 году психолог Мишель Краске из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе с соавторами опубликовала статью, изменившую суть экспозиционной терапии.
По логике исследования угасание страха заключается не в привыкании к тревоге, а в формировании новой, конкурирующей ассоциации с безопасностью.
Человек, которого укусила собака, выучивает, что собаки опасны. Экспозиция не отменяет эту связь — рядом с ней формируется вторая, «тормозящая», в которой конкретная собака в этой конкретной ситуации не опасна. Обе записи хранятся в памяти одновременно и постоянно конкурируют — контекст и состояние решают, какая из них выиграет в моменте.
Так, снижение страха во время самой сессии оказывалось вовсе не главным показателем успеха терапии. Пациенты, чей страх почти не падал, в итоге показывали не худшие результаты, чем те, у кого была выраженная габитуация. Значение приобрело не насколько тревога снизилась, а насколько новый опыт разошёлся с ожиданием. Если человек ожидал задохнуться от паники в лифте и не задохнулся, разрыв между прогнозом и реальностью и есть материал для нового научения.
Именно поэтому охранительное поведение выступает проблемой для терапии, ведь, держась за бутылку воды «на всякий случай», человек так и не переживает полное нарушение ожидания без подстраховки. Тормозная связь получается слабее.
Можно ли окончательно стереть страх
У модели торможения есть более радикальный конкурент — идея реконсолидации памяти, о которой мы уже писали. Нейроучёные Даниэла Шиллер и Мари Монфилс предположили, что воспоминание об угрозе можно не просто дополнить новым безопасным опытом, но и изменить. Для этого сначала нужно ненадолго напомнить пациенту об угрозе, активировав связанную с ней память, а затем, пока он находится в уязвимом состоянии, провести экспозицию. По их данным, в таком случае реакция страха не просто подавляется, а может исчезнуть и не возвращаться со временем или при изменении обстоятельств.
Сторонники реконсолидации настаивают, что правильно подобранный протокол «напоминание плюс экспозиция в одном временном окне» как бы стирает исходную угрожающую запись. Сторонники модели торможения возражают: страх никуда не исчезает, но появляется новая тормозящая связь.
При определённых условиях она может ослабнуть, и тогда привычная реакция снова возьмёт верх.
Разница между моделями не только теоретическая — она порождает принципиально разные протоколы терапии. При этом попытки применить протокол реконсолидации на людях с реальными фобиями и паническими расстройствоми дали смешанные результаты, а некоторые лаборатории вообще не воспроизвели эффект. Видимо, у всех людей окно уязвимости разной длины, а за пределами лаборатории его границы трудно поймать.
Поэтому на практике большинство протоколов сегодня опираются именно на классическую модель торможения — она надёжнее воспроизводится. Реконсолидация остаётся многообещающим направлением, требующим дополнительных исследований.
Нужно ли исключать охранительное поведение?
Может сложиться впечатление, что безопасное поведение — враг, с которым нужно нещадно бороться терапевту и клиенту в дуэте. Сами исследователи в этом не уверены.
В 2008 году Стэнли Рахман, Адам Радомски и Роз Шафран предложили пересмотреть безоговорочный отказ от охранительного поведения. Их аргумент звучит просто: до экспозиции нужно ещё дойти. Терапия, которая с порога требует встретиться со страхом без подстраховки, отпугивает часть клиентов до начала работы. Другая часть уходит из-за высокого стресса в процессе лечения. Точечная страховка на ранних этапах — например, разрешение держаться за поручень, пока учишься ездить в метро, — снижает порог входа и позволяет хотя бы приблизиться к пугающей ситуации.
В экспериментах, где участникам разрешали защитное поведение или возможность выйти, страх снижался не хуже, а сама процедура казалась намного приемлемее.
Консенсус насчёт охранительного поведения пока не достигнут. Метаанализ 2016 года не показал преимуществ как полного устранения охранительного поведения, так и его дозированного использования. Компромисс, к которому склоняются часть клиницистов, заключается в том, что подстраховка допустима как способ войти в экспозицию, но не как способ её пережить. К концу терапии от неё лучше отказаться, чтобы произошло то самое нарушение тревожных прогнозов.
Пока спор не решён окончательно, психотерапия оказывается в положении, отдалённо похожем на её собственных клиентов: приходится действовать в условиях неопределённости, не ожидая гарантии того, какая модель окажется верной.