Целебный токсин. Ботулинотерапия при головной боли, депрессии и других заболеваниях

Принцип действия и область применения ботулотоксина

Такому тяжелому инфекционному заболеванию, как ботулизм, столько же лет, сколько и человечеству. Его вызывает ботулотоксин, который вырабатывается бактерией Clostridium botulinum. Он блокирует выработку нейромедиатора, отвечающего за нервно-мышечную передачу, что сопровождается параличом мышц и без адекватного лечения приводит к смерти.

Всего известно восемь подтипов ботулотоксина, и все они способны поражать нервную систему. Наиболее сильнодействующий — ботулотоксин типа А (БТА), который преимущественно и применяется в медицине.

Первая партия очищенного БТА была получена во время Второй мировой войны, когда в США шли активные исследования по созданию биологического оружия на основе опасных патогенов. Полученный ботулотоксин стал основой для будущих медпрепаратов.

В качестве лекарственного средства БТА начали использовать 1980-х годах. Сначала его применяли для лечения глазных болезней (косоглазия, блефароспазма), после ботулинотерапия проникла и в другие медицинские отрасли.

БТА вводится в человеческий организм с помощью внутримышечных и внутрикожных инъекций. В первом случае это приводит к релаксации мышц, во втором — к уменьшению потоотделения. Кроме того, БТА обладает и другими эффектами. Например, подавляет нейровоспаление — одну из причин болевых синдромов.

При локальном введении в физиологических дозах ботулотоксин не способен преодолеть ГЭБ — функциональный барьер, отделяющий ЦНС от кровеносного русла.

Действие терапевтических доз БТА временное: подвижность мышц восстанавливается через 3–6 месяцев. Даже 30-кратное введение БТА в одну и ту же мышцу не вызывает необратимых двигательных нарушений.

БТА оказывает лечебные эффекты в мышцах, экзокринных железах (потовые, слезные, сальные), ноцицепторах, отвечающих за болевую чувствительность. Этим объясняется широкая область применения ботулотоксина для лечения заболеваний, связанных с гипертонусом мышц, гипергидрозом, слезотечением и болевыми синдромами. Также он эффективен при депрессии.

Немногочисленные побочные эффекты ботулинотерапии обратимы и в большинстве случаев ограничиваются снижением силы мышц рядом с местом инъекции. Кроме того, в отличие от фармакотерапии, которая зачастую перестает работать из-за привыкания к медикаментам, при грамотном подходе ткани надолго сохраняют чувствительность к БТА.

Первичная нечувствительность к ботулинотерапии встречается менее чем у 0,1% пациентов. Вторичная резистентность (после повторных инъекций препарата) только в 10% случаев становится причиной неэффективности лечения. Гораздо чаще отсутствие результата связано с недостаточной дозой ботулотоксина либо неточностью инъекции.

Обезболивающий эффект

Чаще всего болевые синдромы лечатся с помощью анальгетиков, которые обладают кучей побочных эффектов. Однако есть более безопасные методы болеутоления, к которым относится и ботулинотерапия.

У многих людей после инъекции БТА обезболивающий эффект препарата возникает раньше и длится дольше, чем миорелаксирующий. Иногда обезболивающий эффект есть, а миореклакструющий отсутствует.

Хорошо изучено влияние ботулинотерапии на головные боли. В 1992 году американский пластический хирург Уильям Биндер заметил, что у некоторых пациентов после коррекции ботоксом мимических морщин исчезает цефалгия. С тех пор было проведено много исследований, доказавших эффективность инъекций БТА при разных видах цефалгии, включая мигрень.

Мигрень — мучительная односторонняя цефалгия. Мигренозные приступы сопровождаются тошнотой, непереносимостью света, звуков, усиливаются при минимальной физической активности. Среди всех болезней мигрень занимает третье место по степени снижения трудоспособности, опережая онкологию, инсульт и ишемическую болезнь сердца.

Лечение мигрени включает в себя изменение образа жизни, купирование приступов с помощью медикаментов и профилактическую терапию. Последняя назначается при тяжелом течении заболевания. Если медикаменты не дают эффекта, их можно заменить ботулинотерапией.

В основе мигренозной боли лежит выделение нейронами болевых нейротрансмиттеров, которые расширяют сосуды головного мозга и провоцируют нейровоспаление. БТА подавляет выработку этих нейротрансмиттеров и тем самым препятствует возникновению головной боли. Для профилактики мигрени ботулотоксин вводится каждые три месяца в определенные зоны головы и шеи.

Регулярные инъекции БТА снижают количество дней с цефалгией на 48,5% и уменьшают выраженность головной боли на 20,7%. После первой инъекции 48% пациентов в два раза снижают дозировку анальгетиков.

Кроме цефалгии, ботулинотерапия устраняет боль при хлыстовых травмах, в спине и лицевую боль. Инъекции БТА в интимную зону избавляют от болевых синдромов, связанных с сексуальными расстройствами и урологическими заболеваниями. Например, ботулинотерапия помогает при:

• Вагинизме (сексуальном неврозе) — рефлекторном сокращении мышц влагалища, которое приводит к боли и препятствует интимной близости. БТА вводится в вагинальных мышцы, что устраняет спазмы и болевой синдром. Эффективность ботулинотерапии при вагинизме превышает 90%.
• Простатите — воспалительном поражении предстательной железы. Инъекции ботулотоксина в область предстательной железы снижают боль на 79%.
• Синдроме болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), который сопровождается тазовой болью и частым мочеиспусканием. Введение БТА в стенку мочевого пузыря оказывает антиболевой эффект и улучшает уродинамику.

Двигательные нарушения

Одни из самых распространенных двигательных расстройств — фокальные дистонии, которые характеризуются непро­из­вольными мышечными сокращениями. Аномальная работа мышц вызывает «скручивание» пораженной части тела, формирование патологических поз, нарушает координацию движений, снижает профессиональную и социальную активность.

Обычно встречаются два вида дистонии: блефароспазм и цервикальная дистония. Первая проявляется частым морганием и неконтролируемым зажмуриванием глаз, вторая — непроизвольным сокращением мышц шеи.

Устранить патологическое сокращение мышц можно достичь только с помощью ботулинотерапии. Инъекции должны назначаться сразу после выявления дистонии и быть регулярными. Интервал между процедурами в среднем составляет 3–4 месяца.

Через 1–3 недели после введения ботулотоксина у человека значительно снижается тонус мышц, исчезают спазмы.

БТА расслабляет пораженные мышцы не только в области инъекции, но и в других частях тела. Это нельзя объяснить миграцией БТА в соседние группы мышц, так как расслабляющий эффект наблюдается в отдаленных участках тела. Например, при введении ботулотоксина в область шеи у пациентов с цервикальной дистонией исчезает писчий спазм, при котором нарушена моторика руки. Предполагается, что БТА непрямым образом влияет на спинной мозг, один из главных регулировщиков двигательных функций.

Ботулинотерапия также входит в комплексную реабилитацию пациентов с ДЦП. У 75–85% людей с этим заболеванием встречается спастичность — повышение мышечного тонуса из-за дисбаланса сигналов ЦНС. Со временем это приводит к формированию контрактур, вывихам суставов, деформации костей.

Введение БТА в пораженные мышцы значительно снижает спастичность и увеличивает объем движений. Эффективнее всего лечение детей младше 8 лет. В старшем возрасте в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани, что затрудняет лечение.

После инсульта спастичность приводит к парезам, нарушению равновесия и походки. Ботулинотерапия входит в российские нормы реабилитации постинсультных больных. Она снижает тонус мышц парализованной конечности, увеличивает скорость движения, уменьшает косолапость. Клинический эффект заметен уже через две недели после первой инъекции БТА: угол спастичности уменьшается более чем на 20 градусов, что указывает на улучшение моторики.

Антидепрессивные свойства

В последние десятилетия появились доказательства антидепрессивного эффекта ботулотоксина. Исследование, проведенное американскими учеными в 2006 году, показало, что введение БТА в глабеллярные морщины (вертикальные межбровные складки) избавляет от депрессии в 90% случаев.

Хотя у этого исследования был существенный недостаток (отсутствие контрольного эксперимента), оно вдохновило медиков на дальнейшее изучение антидепрессивных свойств ботулотоксина.

В 2012 году швейцарские ученые провели рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование с участием 30 пациентов с депрессией. Испытуемых разделили на две группы: участникам первой вводили БТА, второй — физраствор. Частота положительного эффекта в группах БТА и плацебо составила 60 и 13,3% соответственно. Похожие результаты были получены и в более современных исследованиях.

Существуют три гипотезы происхождения антидепрессивного действия БТА:

• Гипотеза обратной эмоциональной связи. Между эмоциональным центром мозга и лицевыми мышцами существует двунаправленная связь: как эмоции влияют на мимику, так и мимика на эмоции. При введении БТА в глабеллярные морщины исчезает мимика отрицательных эмоций (страха, печали, гнева), что положительно влияет на эмоциональную сферу.
• Гипотеза социальной обратной связи. После введения БТА в межбровную область лицо становится более радостным, приветливым, улучшается самовосприятие и восприятие человека окружающими. Всё это способствует налаживанию социальных контактов, повышению самооценки, стабилизации психического состояния.
• Гипотеза о влиянии БТА на работу ЦНС. При депрессии снижается выработка нейротрофического фактора мозга (BDNF), который влияет на нейрогенез, выживаемость нейронов, синаптическую пластичность. Введение БТА повышает синтез BDNF, что оказывает антидепрессивный эффект. Точно такой же эффект наблюдается при приеме СИОЗС.

Дерматологические заболевания

Инъекции БТА применяются для лечения таких дерматологических заболеваний, как гипергидроз, розацеа и гипертрофические рубцы. Гипергидроз — чрезмерное потоотделение в области подмышечных впадин, ладоней и стоп. Заболевание обусловлено аномальной работой гипоталамуса, повышающей активность потовых желез, которую блокирует ботулотоксин.

Розацеа — хронический дерматоз с аномальным покраснением кожи лица. В большинстве случаев заболевание обусловлено не одной причиной и потому плохо поддается терапии. Ботулинотерапия воздействует на несколько факторов: ускоряет обновление клеток эпидермиса, снижает выделительную функцию сальных и потовых желез, подавляет биологическую активность медиаторов воспаления.

Гипертрофический рубец — чрезмерное разрастание фиброзной ткани при нарушении процесса заживления раны. Ботулотоксин уменьшает выраженность рубцов за счет снижения активности фибробластов. Особенно он эффективен для коррекции рубцов на участках с повышенной мышечной активностью.

Условия эффективности ботулинотерапии

Эффективность и безопасность ботулинотерапии напрямую зависит от точности введения БТА. При многих заболеваниях требуется инструментальный контроль инъекций, который может осуществляться с помощью ЭМГ, УЗИ, КТ. Например, ЭМГ-контроль требуется при цервикальной дистонии, так как в ее развитии могут участвовать разные мышцы шеи. Аппараты ЭМГ-контроля оснащены специальными иглами для введения БТА и определения тонуса мышц, что повышает точность инъекции.

Инструментальный контроль необходим при введении БТА в области тела со сложной анатомией (предплечье), в глубоко расположенные мышцы, а также возле гортани, крупных артерий и вен. На эффект ботулинотерапии влияют:

• Уровень кальция и калия в организме. Двухнедельный прием препаратов кальция и калия с витамином D повышает лечебные свойства ботулотоксина.
• Активность мышц после процедуры. Рекомендуется в течение 15–30 минут после введения БТА напрягать мышцы в области инъекции.
• Воздействие холода. Перед ботулинотерапией и сразу после нее нужно охлаждать место инъекции.