Боль в груди: из-за чего она возникает и на какие болезни может указывать

Ишемическая болезнь сердца и грудная жаба

В России, как и во всем мире, сердечно-сосудистые патологии занимают первое место по заболеваемости и смертности. Среди них лидирует ишемическая болезнь сердца (ИБС), связанная с нарушением кровоснабжения и гипоксией миокарда. На долю ИБС приходится 27% смертей россиян в год, при этом большинство людей умирает от нее в трудоспособном возрасте.

Основная причина ИБС — атеросклероз коронарных артерий. К провокаторам заболевания относятся наследственные дислипопротеидемии, высокое АД, курение, гиподинамия, тучность, сахарный диабет и хронический стресс.

Самая распространенная форма ИБС — стенокардия, которую также называют грудной жабой. Чаще всего встречается стенокардия напряжения, для которой характерны:

• Тяжесть, сжатие, жжение, тупая боль за грудиной. Эти ощущения могут иррадиировать в левую руку, нижнюю челюсть, спину, реже — в верхнюю часть живота.
• Возникновение во время физической активности либо психоэмоционального напряжения.
• Продолжительность приступов 2–20 минут.
• Исчезновение после прекращения физической активности либо через несколько минут после приема нитратов.

К стенокардии не относятся боли «точечного» характера, возникающие то в левой, то в правой части груди, длящиеся полчаса и более. Несердечные боли в грудной клетке не зависят от физической нагрузки, но часто появляются при наклонах, поворотах, длительном нахождении в неудобном положении. Они не купируются нитратами, могут усиливаться при нажатии на грудную клетку.

Стенокардия может долгие годы иметь доброкачественное течение, но это мнимое благополучие: при отсутствии лечения атеросклероз и гипоксия миокарда прогрессируют, что повышает риск сердечного приступа и внезапной смерти. Пациенты со стенокардией в два раза чаще умирают от ИБС.

В зависимости от выраженности симптомов стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса. В первом случае грудная жаба активничает только при сильной и длительной физической нагрузке, в последнем боль в груди появляется при малейшей активности и в состоянии покоя. Стенокардия, возникающая при обычной ходьбе и других повседневных действиях, означает, что нужно не просто идти, а мчаться к кардиологу.

Причин для возникновения боли в груди много, поэтому отличить стенокардию от несердечного болевого синдрома — нелегкая задача. Чтобы успешно решить ее в амбулаторных условиях, у врача должен быть четкий алгоритм обследования. На первом этапе проводится изучение анамнеза, опрос и тщательное физикальное обследование пациента, которые позволяют поставить рабочий (предварительный) диагноз, избежать длительного и бессмысленного обследования.

Физикальное обследование должно включать измерение АД в положении лежа, сидя и стоя, определение ЧСС и частоты пульса, выслушивание с помощью стетоскопа шумов над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных артерий. Для оценки такого фактора риска, как тучность, определяются рост, вес, окружность талии, ИМТ. Важен тщательный осмотр кожи, так как наличие ксантом (желтоватых безболезненных бляшек) на теле — признак наследственных дислипопротеидемий.

При первом же обращении пациента с симптомами стенокардии врач должен определить ПТВ — показатель, отражающий вероятность ишемической болезни сердца. ПТВ рассчитывается с учетом симптомов, пола и возраста. В зависимости от его величины выбирается алгоритм обследования.

Основа инструментальной диагностики стенокардии — ЭКГ и ЭхоКГ, лабораторной — определение липидного профиля.

Детерминанты «кинжальных» болей в груди

Острая, «кинжальная» боль в грудной клетке может указывать на жизнеугрожающие состояния, требующие срочной госпитализации.

Согласно рекомендациям AHA, ACC и других профессиональных сообществ, интенсивная и внезапная боль в груди или спине в 80–90% указывает на расслоение аорты — самой крупной артерии организма.

Чаще всего расслоение аорты развивается на фоне артериальной гипертензии и проявляется невыносимой болью в грудной клетке, спине или животе. По мере прогрессирования заболевания боль мигрирует в другие участки тела, может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, одышкой. У некоторых пациентов она носит неспецифический характер либо вовсе отсутствует. При атипичных симптомах расслоение аорты часто не распознается врачами, что приводит к смерти. Основные методики диагностики заболевания — ЭхоКГ, КТ.

К жизнеугрожающим состояниям относится ТЭЛА — закупорка легочной артерии либо ее ветвей тромбами. Для патологии характерны острые боли в грудной клетке, кровохарканье, гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), приводящая к сильной одышке. ТЭЛА может иметь неспецифическую клиническую картину, в 60% случаев заболевание не выявляется при жизни. В связи с этим при проведении дифференциальной диагностики на первый план выходят оценка факторов риска.

Факторы риска ТЭЛА — наследственная предрасположенность к тромбообразованию, недавние хирургические вмешательства, травмы, иммобилизация, онкология, курение, тучность, прием КОК. «Золотой стандарт» диагностики заболевания — КТ-пульмонография.

Еще одно жизнеугрожающее заболевание — инфаркт миокарда (сердечный приступ), который характеризуется некрозом участка сердечной мышцы из-за нарушения ее кровоснабжения. Типичной (ангинальной) форме инфаркта миокарда свойственна сильная боль за грудиной, которая иррадиирует в левую половину груди, челюсти, спину, длится более получаса.

Если простая стенокардия проходит после приема одной (максимум двух) доз нитроглицерина, то при сердечном приступе даже трехкратный прием нитратов не дает эффекта.

У многих больных перед началом болевого приступа или во время него появляется безумный страх смерти, ожидание неминуемой гибели, чувство безнадежности. Одновременно возникает непереносимость даже малейших внешних раздражителей, двигательная заторможенность либо, наоборот, избыточная возбудимость. Боязнь смерти, пережитая во время инфаркта, нередко становится благоприятной почвой для развития в дальнейшем патологического страха новых сердечных приступов.

Также существуют атипичные формы сердечного приступа:

• Астматическая. Проявляется одышкой, удушьем, ортопноэ — нарушением дыхательной функции в положении лежа. Боль в груди не возникает либо слабо выражена.
• Абдоминальная. Боль локализуется в области желудка, иррадиирует в спину, сопровождается икотой, метеоризмом, тошнотой, рвотой.
• Аритмическая. Ведущий симптом — нарушение сердечного ритма. Боль в груди, как правило, отсутствует.
• Цереброваскулярная. Преобладают симптомы ишемии головного мозга — цефалгия, головокружение, потеря сознания.

Пациентам с подозрением на сердечный приступ ЭКГ должна проводиться еще на догоспитальном этапе, в течение 10 минут после прибытия бригады скорой помощи на место вызова. Это позволяет ускорить диагностику и снизить риск смерти.

Ментальные расстройства и кардиалгия

Кардиалгия — боль в левой части груди, не связанная с кардиологическими болезнями. Она встречается у каждого второго пациента, обращающегося к врачам. Хотя кардиалгия не относится к жизнеугрожающим состояниям, ее влияние на качество жизни сопоставимо с сердечными болезнями: она нарушает качество сна, снижает социальную и профессиональную активность, провоцирует страх и тревогу.

Часто причинами кардиалгии становятся ментальные расстройства. По разным данным распространенность психопатологий среди людей с несердечной болью в груди составляет 41–88%.

Главные провокаторы психогенной кардиалгии — генерализованное тревожное и паническое расстройство. 70% панических атак сопровождаются болью в груди. Паническое расстройство также ассоциируется с повышенным риском ИБС, инфаркта миокарда.

Существует двусторонняя связь между депрессией и кардиалгией. Депрессивные расстройства способны вызывать соматические симптомы, включая боль в груди. В то же время кардиалгия провоцирует подавленное настроение и ускоряет развитие депрессивных эпизодов.

Несердечная боль в груди — частый спутник соматоформного расстройства. Пациенты с этим заболеванием ощущают реальные симптомы несуществующих у них болезней. Они склонны до бесконечности обивать пороги поликлиник, требуя всё новых и новых обследований. У многих из них возникает кардионевроз — нарушения работы сердечно-сосудистой системы при отсутствии органических изменений.

Ментальные расстройства встречаются у 74% детей с кардиалгией. В большинстве случаев это тревожные расстройства, у 9% диагностируется большая депрессия.

Наличие кардиалгии у детей с психопатологиями ассоциируется с низким качеством жизни и инвалидностью. Несердечные боли в груди не исчезают с возрастом, им свойственен треккинг во взрослую жизнь.

Боль при психогенной кардиалгии чаще всего локализуется в левой части груди, по характеру она может быть разной — жгучей, давящей, пульсирующей, локальной, мигрирующей. Ей не свойственна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Болевые приступы не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитратами, часто сопровождаться фобией, паникой, страхом смерти, гипервентиляционным синдромом — чувством нехватки воздуха, кома в горле, одышкой.

Лечением психогенной кардиалгии занимаются психиатры и неврологи. Наибольший эффект достигается при сочетании психофармакотерапии с когнитивно-поведенческой терапией.

Нездоровая психика — детерминанта не только кардиалгии, но и тяжелых заболеваний сердца, включая фибрилляцию предсердий — одну из самых опасных аритмий, которая часто приводит к инсульту и смерти. У 41,6% людей с этим заболеванием наблюдается повышенная тревожность, у 64,2% — высокий уровень невротизма. 83,8% пациентов нуждаются в антидепрессантах и транквилизаторах из-за наличия пограничных психических расстройств.

ГЭРБ и рефлюксная боль в груди

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническая патология, связанная с обратным движением содержимого из желудка в пищевод. Распространенность заболевания в России составляет от 11,6 до 23,6% в зависимости от региона.

К типичным проявлениям ГЭРБ относятся изжога, отрыжка, нарушение глотания. Также она может прятаться за симптомами, свойственными другим болезням. Маскированная ГЭРБ часто не распознается врачами, что приводит к постановке неверного диагноза, длительной и бесполезной терапии. Например, рефлюксную астму пытаются лечить стероидными препаратами, рефлюксную боль в груди — нитроглицерином. Количество пациентов, получающих подобное лечение, составляет 30–40% от всех людей с диагнозами ИБС и «бронхиальная астма». Между тем грамотное лечение самой ГЭРБ способно очень быстро избавить человека от мнимых приступов стенокардии и астмы.

Рефлюкс приводит к спазму и хаотическому сокращению мышц пищевода, что и провоцирует кардиалгию. Кроме боли в груди, рефлюксная болезнь может провоцировать нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления.

В МГМСУ им. Евдокимова провели исследование с участием 52 пациентов с ГЭРБ. У 78,8% наблюдалась кардиалгия, которая в большинстве случаев возникала и усиливалась на фоне изжоги, болей в животе, затрудненного и болезненного пищеварения, психоэмоционального напряжения и не сопровождалась признаками ИБС по данным ЭКГ и ЭхоКГ. У многих боль в груди сочеталась с нарушениями сердечного ритма.

Пациенты прошли терапию ингибиторами протонной помпы, которые применяются для лечения ГЭРБ. Через неделю у них снизилась изжога и боль в животе, через две недели эти симптомы полностью исчезли. Динамика кардиалгии была аналогичной. У всех испытуемых с аритмией нормализовался сердечный ритм.

Диагностика ГЭРБ проводится гастроэнтерологом на основании результатов опросника GERDQ и ЭГДС-обследования. Лечение заключается в медикаментозной терапии и модификации диеты — исключении из рациона газированных напитков, жирных, жареных, острых продуктов.

Миофасциальные болевые синдромы

Провокаторы несердечной боли в груди — миофасциальные болевые синдромы (МФБС), связанные с патологиями позвоночника либо травмами мышц. Зачастую пациенты принимают миофасциальную кардиалгию за симптом сердечных заболеваний и ведут долгий поиск источника боли.

Чаще всего кардиалгию вызывают МФБС большой и малой грудной мышц, при которых в области груди появляются триггерные точки — зоны высокой чувствительности. Синдромы возникают из-за нарушения осанки, ношения тяжелого рюкзака, привычки запрокидывать руки за голову.

Любое воздействие на триггерные точки вызывает болевые ощущения. Боль возникает при резких телодвижениях, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле, усиливается при переохлаждении, эмоциональном напряжении. Она не купируются нитратами, но исчезают после приема миорелаксантов или анестетиков.

Выявление МФБС проводится неврологом. Один из диагностических критериев — наличие триггерных точек и усиление боли при пальпации. Для лечения применяются обезболивающая и противовоспалительная терапия в сочетании с немедикаментозными методиками — мануальной терапией, физиотерапия, ЛФК, БОС.

Профилактика болей в груди

Профилактика боли в груди заключается в профилактике заболеваний, которые ее вызывают. Один из главных триггеров ТЭЛА, расслоения аорты, сердечного приступа, ИБС — курение. У заядлых курильщиков наблюдается дисфункция эндотелия, предрасположенность к тромбозу, оксидативный стресс и воспаление, что на 53% повышает риск ишемии миокарда.

Детерминанта психических расстройств — стресс, который связан с тревожными расстройствами, паническими атаками, депрессией. Для повышения стрессоустойчивости важно поддерживать режим сна, вести активный образ жизни, включать в рацион антистрессовые продукты. К провокаторам детских тревожных расстройств относятся авторитарное, разрешительное, гиперопекающее родительство, недостаток витаминов и минералов, избыточный вес.

Вероятность развития ГЭРБ повышают курение, малоподвижный образ жизни, ожирение. Тучные люди в три раза чаще испытывают симптомы рефлюкса по сравнению с людьми с нормальным весом.

Одна из главных причин МФБС — неправильная осанка, которая формируется в детстве. Осанка у детей нарушается из-за ношения тяжелых рюкзаков, сидения за столом или партой в скрюченной позе, а также из-за гиподинамии, приводящей к слабости мышц и прогрессированию сколиоза.