Старые новые лекарства: как некоторые вещества нырнули в «серую зону», а потом вернулись в клиническую практику

Долгое время врачи не могли спокойно выписывать рецепты на фентаниловые пластыри или опиоидные обезболивающие: слишком велика была ответственность и слишком громоздка бюрократическая процедура. Интересно, что во многих странах распространены наркотические (опиоидные) обезболивающие именно в виде пластырей. Даже если лекарство в такой форме попадет в руки человеку, который очень-очень хочет «заторчать» или даже имеет зависимость, оно не поможет ему словить кайф. Дело в том, что темп высвобождения того же фентанила в кровь очень медленный, а простые и доступные в домашних условиях методики его «отбивки» на данный момент неизвестны.

Редакция журнала «НОЖ» утверждает, что настоящая статья не является пропагандой каких-либо преимуществ в использовании отдельных наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов или прекурсоров, новых потенциально опасных психоактивных веществ, наркосодержащих растений, в том числе пропагандой использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ, наркосодержащих растений, подавляющих волю человека либо отрицательно влияющих на его психическое или физическое здоровье, а является обзором последних научных достижений в области применения этих средств в медицинских целях, а также популярный обзор (основанный на открытой научной литературе, не входящей в списки запрещенных книг и изданий).

Фенциклидин

Многие запрещенные сейчас лекарственные вещества являются «модельными» при описании тех или иных фармакологических процессов или явлений. Например, фенциклидин (он же сернил, он же PCP) в течение 15 лет, с 1950 по 1965 год, применялся для общей анестезии. Позже из рутинного клинического использования его вывели, однако он остался в экспериментальной фармакологии как вещество, которое в определенных количествах вызывает острый психоз, неотличимый от психоза при шизофрении (об этом писали, в частности, Р. Гарей и Э. Луби). В своей статье Гарей использовал термин «шизофреномиметик» — вещество, эффекты которого очень похожи на симптомы шизофрении. Это понятие дальше мутировало в «психотомиметик» — вещество, имитирующее психоз (любой природы), а дальше этот термин стал употребляться наравне со словом «психоделик».

ЛСД

1950–1960-е годы дали человечеству не только фенциклидин, но и ЛСД (в отечественной литературе часто использовалась аббревиатура ДЛК). Долгое время это слово тоже не имело негативного оттенка. Например, в СССР способы клинического применения ЛСД исследовал психиатр Г. В. Столяров и написал очень интересную книгу под названием «Лекарственные психозы и психотомиметические вещества» (1964). Впервые в советской литературе был описан психоделический эффект ЛСД: в контролируемых условиях и в присутствии врачей Столяров сам себе ввел 100 мкг вещества и рассказал о своих ощущениях. После трипа автор «успешно занимался обычными делами»: представьте, попадаете вы в психбольницу, а врач только-только сам в реальность вернулся!

Советский психиатр выяснил, что ЛСД по-разному действует на здоровых людей и пациентов с неврозами и неврозоподобными расстройствами: у последних негативные симптомы усиливались и наблюдались в пять раз чаще, чем у здоровых.

Вопреки распространенному до сих пор заблуждению, ЛСД не лечит шизофрению, а, наоборот, обостряет ее симптомы.

Кроме того, Столяров описал затяжные психозы после однократного приема вещества, когда у пациентов менялось поведение.

А вот в более поздних работах добавилось более обобщенное определение, описывающее долговременные постэффекты от ЛСД, — длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами (HPPD). Это состояние включает в себя не только нарушение поведения, но и эффект visual snow: у лиц, употреблявших ЛСД, может появиться «эффект зернистой пленки» (или, по выражению испытуемых, «эффект помех на телевизоре»). Выглядит это примерно так:

Какое же клиническое применение может быть у ЛСД, якобы самого безопасного психоделика? Как это ни парадоксально, но в некоторых случаях это вещество способно не усугублять, а, наоборот, лечить тревожные расстройства.

В наши дни в Швейцарии, на родине «отца ЛСД» Альберта Хофмана, ученые исследуют, можно ли использовать это вещество как успокоительное у соматически здоровых людей и у людей, находящихся на паллиативном лечении (например, при терминальной стадии онкозаболеваний).

Это клиническое испытание проводится по всем канонам доказательной медицины. Плацебо-контролируемое, со строгим отбором добровольцев и «ослеплением» — никто, включая медперсонал и пациентов, не будет знать, кому была выдана пустышка, а кому активное вещество. Это испытание продлится до 2021 года, после чего результаты опубликуют, и, если они окажутся положительными, ЛСД могут ввести в психиатрическую практику в Швейцарии. Кроме того, там же изучают, можно ли с помощью лечить ЛСД кластерную головную боль — крайне мучительную форму мигрени.

От лекарства для повышения свертываемости крови до лекарства от ПТСР

Вернемся в начало ХХ века. Над Европой сгущались тучи предстоящей войны, роженицы и аристократы часто умирали от кровотечений, эффективных кровоостанавливающих препаратов не было. И тут подоспел останавливающий кровотечение гидрастинин, полупродукт которого является МДМА (метилендиоксиметамфетамин).

Долгое время МДМА считали лишь ненужным полупродуктом реакции, пока в 1927 году химик Макс Оберлин не решил выявить физиологические эффекты этого вещества. Он не только повторил синтез из патента компании Merck, но и, судя по всему, действительно проверил его действие: он упоминал об «эффектах на размер зрачка» еще до Александра Шульгина [американский химик, синтезировавший и изучавший МДМА и другие психоделики. — Прим. ред.]. Кроме того, до «дедушки Саши» МДМА заинтересовал и американских военных. В 1953 году они финансировали исследования эффектов этого вещества, и результаты испытаний были рассекречены только в 1970-х. Даже профессиональные историки не могут назвать точной даты, когда же люди впервые начали употреблять МДМА

Сам же Александр Федорович Шульгин, которого называют папой МДМА, серьезно занялся изучением эффектов вещества лишь в 1970-х [Alexander T. Shulgin, David E. Nichols. Characterization of three new psychotomimetics (англ.) // The Psychopharmacology of Hallucinogens, Stillman, R. C. Willette, R. E. (Eds))]. Тогда же веществом заинтересовались и психотерапевты, стараясь, впрочем, не делать из его применения сенсацию, хотя психолог Лео Зеф дал его эффектам весьма положительную характеристику. Однако шила в мешке не утаишь, и вещество покинуло пределы лабораторий и больниц, став одним из столпов зарождавшейся рейв-культуры.

К сожалению, при бесконтрольном применении вещества нередко случались передозировки, распространялись некачественные партии. МДМА начали употреблять те, кому этого не следовало бы делать вне кабинета психиатра, например лица с невротическими расстройствами.

Психотерапевтический потенциал МДМА подробно исследовали американские психиатры и психотерапевты Дебби Хэрлоу, Элис Эйджер и Рик Доблин. Последний также стал одним из сооснователей MAPS — Мультидисциплинарной ассоциации по исследованию психоделиков. Доблин проводит pro-drug политику не с позиции общественного активиста или кого-либо еще, а с позиции человека, который защитил в Гарварде докторскую диссертацию о социальных последствиях и юридических аспектах регуляции оборота психоактивных веществ.

После запрета МДМА в середине 1980-х фармакологи, как ни странно, снова взялись за это вещество — теперь уже вооруженные более современными методиками оценки токсичности. С тех пор существует теория о нейротоксичности МДМА, у которой есть и сторонники, и противники — и у обеих сторон есть аргументы, подтвержденные экспериментальными исследованиями. При этом и те, и другие считают методики оценки воздействия вещества оппонентов неправильными.

Сейчас проводятся клинические испытания психотерапии с помощью МДМА (MDMA-Assisted Psychotherapy). В этом случае прием МДМА отличается от употребления под громкий аггротех и ЕВМ тем, что его контролируют врач-психиатр или психотерапевт. Специалисты сначала оценивают физическое и психическое состояние больного (главным образом они проверяют, нет ли у пациента серьезных сердечно-сосудистых и психических заболеваний, которые МДМА может обострить). MAPS также проводит испытания МДМА в качестве помощи больным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР, официальная запись в реестре клинических испытаний). Подобные тесты также проводятся в университетской клинике Базеля в Швейцарии.

Марихуана

А как там поживает один из наиболее распространенных и противоречивых наркотиков — марихуана? В борьбе: с помощью доказательной медицины марихуана пытается выкроить свой небольшой участок использования в терапии различных заболеваний.

Вышеупомянутый Рик Доблин одним из первых провел строгое систематическое исследование, которое обосновывало использование марихуаны и лекарственных форм на ее основе: они помогают предотвратить рвоту и тошноту у больных раком. Статья, опубликованная еще в 1991 году в авторитетном медицинском издании Journal of Clinical Oncology, заканчивалась такими выводами: около половины онкологов в той или иной форме рекомендовали своим пациентам использовать марихуану для облегчения симптомов. Такой же процент врачей согласился бы выписать нуждающемуся онкобольному препараты на ее основе.

Единого мнения о последствиях долговременного медицинского и рекреационного употребления марихуаны все-таки нет. Авторы обзорной публикации, включенной даже в базу кокрейновских обзоров (это что-то вроде верховного суда в мире доказательной медицины), заявляют, что у употреблявших марихуану замечено небольшое снижение когнитивных способностей. С другой стороны, в выводах статьи можно прочитать, что антипсихотического эффекта при медицинском применении марихуаны ученые не выявили. Под конец исследователи ссылаются на то, что клинических исследований, которые отвечали бы всем требованиям доказательности, на данный момент недостаточно. А вот англо-канадский коллектив ученых обнаружил повышенную вероятность возникновения депрессии у лиц, употреблявших это запрещенное в РФ средство.

Итак, даже среди медиков не прекращаются споры о последствиях долговременного использования марихуаны и лекарств на ее основе. Несмотря на это, в США для лечения ВИЧ-опосредованной анорексии и для поддерживающей терапии онкобольных используется препарат дронабинол (он же маринол) — синтетическая смесь веществ, содержащихся в марихуане.

Что же у нас в сухом остатке? Какие эффекты марихуаны можно использовать в медицине?

Каннабиноиды обладают довольно сильным противовоспалительным и противоревматоидным действием.

Исследования по лечению таких заболеваний проводятся при университете Ольборга (Дания) и в Queen Elizabeth II Health Sciences Centre (Галифакс, Канада).

Впрочем, противовоспалительные эффекты марихуаны тоже ставятся под сомнение некоторыми коллективами ученых. Исследования показали, что его главный действующий компонент, ТГК, наоборот, усиливает активность фермента, участвующего в выработке провоспалительных факторов. Кстати, этот же механизм может снижать когнитивные способности у лиц, употребляющих марихуаны.

Клинически значимый противоревматоидный эффект марихуаны доказан, однако его механизмы до сих пор не совсем ясны (юридический статус в расчет не берем).

У человека есть несколько биохимических путей, которые могут быть активны при воспалении, и на какой из них влияет ТГК так, чтобы полностью гасить этот патологический процесс, пока не совсем ясно.

Что еще почитать на эту тему:

• Moustafa A. A., Salama, M., Peak R., Tindle R., Salem A., Keri S.,Mohamed W. (2017). Interactions between cannabis and schizophrenia in humans and rodents. Reviews in the Neurosciences, 28(7). doi:10.1515/revneuro-2016-0083.
  Это довольно подробный литературный обзор, высвечивающий белые пятна исследований о возможной связи употребления каннабиноидов и развития шизофрении. Например, здесь прямо указывается, что на сегодняшний момент одновременно существуют исследования, с одинаковой строгостью доказывающие как обострение продуктивной симптоматики шизофрении (бред, галлюцинации), так и отсутствие влияния на эту сторону болезни. Интересно, что с негативной симптоматикой (кататония, апатия) ситуация аналогична: существуют публикации как подтверждающие, так и опровергающие этот момент. Однако, обобщая данные по многим клиническим исследованиям, авторы обзора все-таки склоняются к тому, что использование каннабиса является фактором риска развития психических заболеваний.

• Ian Hamilton. Cannabis, psychosis and schizophrenia: unravelling a complex interaction.
  Другой взгляд на проблему связи употребления марихуаны и психических расстройств. Профессор Йоркского университета Иэн Гамильтон считает, что склонность к употреблению каннабиса является, наоборот, защитной реакцией на стресс.

• Ortiz-Medina M.B., Perea M., Torales J., Ventriglio A., Vitrani G., Aguilar L., Roncero C. Cannabis consumption and psychosis or schizophrenia development. Int J Soc Psychiatry. 2018 Nov; 64(7):690—704. doi: 10.1177/0020764018801690.
  Еще один взгляд на возможную связь употребления марихуаны и психических расстройств можно проиллюстрировать исследованием, результаты которого гласят, что марихуана удваивает риск возникновения психоза только у лиц, изначально имеющих к нему склонность.

---

P. S.

И редакция, и медицинские работники не рекомендуют принимать какие-либо психоактивные препараты без назначения врача. Это может навредить вашему здоровью и вашей психике! В том числе это предостережение относится и к разрешенным, зарегистрированным лекарственным веществам. Автор был свидетелем серотонинового синдрома (редкого, но довольно опасного осложнения при приеме антидепрессантов группы СИОЗС), который развился у 22-летней женщины, принимавшей известный антидепрессант флуоксетин без консультации с врачом. А прием запрещенных препаратов может оказаться даже более опасным, в том числе и с летальным исходом.