Психотерапевты с агоры. Что общего у стоицизма и когнитивно-поведенческой терапии

В 1957 году психолог Альберт Эллис разработал модель АВС, которая легла в основу его метода — рационально-эмоционально-поведенческой терапии. Позже издание Psychology Today включило Эллиса в тройку самых влиятельных психотерапевтов мира.

Модель АВС описывает наше восприятие действительности.

• А (activating events) — это события, происходящие в жизни.
• В (beliefs) — убеждения, допущения, жизненные правила и взгляды.
• С (consequences) — последствия, выводы из случившегося. В этой несложной схеме легко заметить, что В находится между А и С, влияя на последствия сложившейся ситуации, вызванные ею чувства и эмоции.

В 60-х годах прошлого столетия другой выдающийся ученый — Аарон Бек, профессор психиатрии Пенсильванского университета, создал когнитивно-поведенческую терапию. На сегодняшний день КПТ является одним из самых популярных методов психотерапии — в некоторых странах он даже включен в страховку. Было проведено немало мета-анализов эффективности КПТ.

В одном из интервью Бек рассказывал, как пришел к своему подходу. В начале карьеры, когда он практиковал психоанализ, одна из пациенток рассказывала ему на сеансах о своей сексуальной жизни. Видя ее дискомфорт, Бек предположил, что секс для нее — табуированная тема, поэтому происходит перенос или вытеснение. Когда он обмолвился об этом, девушка ответила, что нервничает, потому что боится, что она ему надоела. Такой вывод она сделала, опираясь не на факты, а на собственное представление о том, что ее скучно слушать.

Исследуя мысли самого себя и пациентов, Бек обнаружил некоторые закономерности. Пациенты с депрессией или тревожностью были склонны делать искаженные выводы о ситуациях, в которых находились. Он ввел понятие «автоматической мысли» — быстро возникающей, мимолетной мысли о ситуации, которая влияет на ее восприятие и способствует определенным эмоциям. Бек учил замечать и отслеживать такие мысли, ведя мониторинг своего состояния в течение дня. Так можно обнаружить закономерности между автоматическими мыслями и нежелательными эмоциями.

Эти принципы когнитивно-поведенческой терапии напоминают об одной философской школе античности — стоицизме. Сравните их со знаменитым тезисом Эпиктета, согласно которому людей мучают не вещи, а представления о них.

Эллис в юности увлекался трудами стоиков и признавал, что они повлияли на его становление как психотерапевта. Аарон Бек тоже указывал, что философские предпосылки когнитивной терапии восходят к стоицизму. Еще один элемент КПТ — сократический метод диалога с пациентом, который Бек называл крайне полезным для психического здоровья. Таким образом, сами основатели когнитивных подходов в психотерапии открыто говорили о влиянии на них античных философов.

Рассказ о точках соприкосновения современной психотерапии и античной философии логично начать с Сократа — ведь он повлиял на стоиков. Знаем мы о нем немногое и лишь от других авторов — сам Сократ ничего не писал. Сократ, каким он предстает в диалогах Платона, ценит живой ум и поиск истины с позиции незнания. Именно сократическое незнание стало одной из основ метода сократического диалога в терапии. Искреннее любопытство и отсутствие директивности в разговоре с людьми позволяет вместе прийти к объективному взгляду на вещи.

Своей жизнью и тем, как достойно он встретил смерть (об этом можно прочесть в диалогах Платона «Апология Сократа», «Критон» , «Федон»), Сократ впечатлил многих философов. Античные стоики регулярно ссылаются на него. Согласно легенде, которую передает Диоген Лаэртий, основатель стоицизма Зенон заинтересовался философией после страшного кораблекрушения, которое лишило его всего состояния. После этого он прибыл в Афины, где наткнулся у книготорговца на «Воспоминания о Сократе» Ксенофонта. Книжка так понравилась ему, что он стал искать похожих на Сократа философов и в результате стал учеником киника Кратета. Позднее, открыв собственную философскую школу, Зенон тоже последовал примеру Сократа: он не собирал учеников за закрытыми дверьми, а расположился на агоре в портике — общественном пространстве, доступном для всех жителей Афин, желавших послушать рассуждения философов. Поздние стоики, жившие в эпоху Римской империи, тоже ссылаются на Сократа как на образец для подражания. Например, Сенека:

«Если вам нужен пример, возьмите Сократа, старца необычайной выносливости, прошедшего через все невзгоды, но не побежденного ни бедностью, еще более гнетущей из-за домашнего бремени, ни тяготами, которые он нес и на войне, и дома должен был сносить, — вспомни хоть его жену с ее свирепым нравом и дерзким языком, хоть тупых к ученью детей, больше похожих на мать, чем на отца. И почти всю его жизнь была то война, то тирания, то свобода более жестокая, чем война и власть тиранов. Двадцать семь лет шли битвы; закончились бои — государство предано было зловредности тридцати тиранов, большинство из которых были ему врагами. И наконец — приговор по самым тяжким статьям: ему ставили в вину и святотатство, и развращение юношества, которое он, мол, натравливал на богов, на родителей, на государство; а после этого — темница и яд. Но все это настолько не изменило его души, что он даже в лице не изменился. Вот удивительное и редкое свойство! А Сократ сохранил его до последнего часа: никто не видел его ни веселее, ни печальнее, — он был постоянно ровен среди постоянных преследований фортуны».

Как и для Сократа, для стоиков философия призвана была нести в первую очередь практическую пользу. Вслед за Сократом стоики призывали к умеренности, самодисциплине, контролю страстей и заботе о своей душе. Сопоставим стоические принципы с техниками, которые применяют КПТ-психотерапевты.

Добродетель и ценности в психотерапии

Стоики считали, что стремление к добродетели — это единственный способ правильно прожить свою жизнь. Что такое стоическая добродетель? Если обратиться к определению ранних стоиков, «добродетель — это некое неизменное состояние руководящего начала души и сила, рождённая разумом, а скорее — она и есть разум, согласованный, надежный и непоколебимый». Добродетель основана не на личных предпочтениях, а на природе — человеческой в частности и всего мира в целом. При этом она распадается на четыре отдельные добродетели: разумность, умеренность, мужество и справедливость.

В когнитивной терапии существенную роль играют ценности — ориентиры, которые наполняли бы жизнь смыслом.

Ради них человек готов столкнуться с тревогой и дискомфортом, преодолевать жизненные обстоятельства. Как и стоическая добродетель, ценности требуют мужества следовать им, не основываясь на предпочтениях и социальных догмах, и дарят человеку ощущение жизни в согласии со своей природой. Когда пациент на терапии начинает исследовать свои ценности, ему могут задать вопрос: каким человеком вам хотелось бы быть на работе, в родительстве, в проблемной ситуации, в борьбе со своей болезнью?

Стоики тоже много говорят о том, каким человеком следует быть, стремясь к добродетели. Скажем, Эпиктет предлагает в своих действиях ориентироваться на более мудрых людей: «Всякий раз, когда ты собираешься с кем-то встретиться, особенно если он из числа влиятельных людей, представь себе, что сделал бы в этом случае Сократ или Зенон, и у тебя не будет сомнений в том, как следует достойно вести себя на предстоящей встрече».

Наблюдение за мыслями и самомониторинг

Стоики старались отслеживать свои мысли и привычки. Эпиктет рекомендовал ученикам подсчитывать дни, в течение которых им удавалось избегать негативных эмоций:

«Если ты хочешь не быть гневливым, не давай пищу этому своему устойчивому внутреннему состоянию, не подбрасывай ему ничего способствующего его усилению. В первый день сохрани спокойствие и считай дни, в которые ты не гневался. „Обычно я гневался каждый день, теперь — через день“, потом „через два“, потом „через три“. А если дойдешь и до тридцати, соверши жертвоприношение богу. Ведь устойчивое внутреннее состояние это в первый день начинает слабеть, потом и совершенно исчезает. „Сегодня я не печалился“. Завтра — тоже, и так подряд два месяца, три месяца. „Но я был внимателен, когда случалось что-то, могущее раздразнить печаль“. Знай, что это у тебя идет прекрасно».

Сенека каждый вечер анализировал, как провел день, и задавал себе перед сном три вопроса:

«От како­го неду­га ты сего­дня изле­чил­ся? Про­тив како­го поро­ка усто­ял? В чем ты стал луч­ше?»

Эти стоические практики напоминают способы самомониторинга в КПТ. Это базовая техника, позволяющая занимать позицию наблюдателя по отношению к своим мыслям и выявлять автоматические мысли. Она выполняется в виде таблицы с пунктами: произошедшая со мной ситуация, мои эмоции и мысли по поводу нее. Полезно вести учет эпизодов компульсивного переедания, приступов паники, самоповреждающего поведения и т. д.

Взгляд с высоты птичьего полета и когнитивная реструктуризация

Стоики уделяли много времени практикам работы с мыслями и убеждениями. Как говорит Эпиктет, «боги сделали зависящим от нас только самое лучшее из всего и главенствующее — правильное пользование представлениями, а все остальное — не зависящим от нас». Научившись правильно пользоваться представлениями, «ты никогда не будешь испытывать помех, никогда не будешь испытывать препятствий, не будешь стенать, не будешь жаловаться, не будешь льстить никому».

О том же пишет Марк Аврелий: «Надлежит удалять из своих представлений все бесцельное и праздное, а в особенности все, внушаемое любопытством и злобой». При этом, как мы видели, стоики приводили в пример образцы для подражания, в частности Сократа. В когнитивно-поведенческой терапии пациенты тоже переоценивают суждения с учетом кого-то, кто разделяет более рациональную точку зрения.

И стоические практики, и КПТ-интервенции такого рода дают возможность увидеть проблему глазами другого человека.

В книге Роберта Лихе «Техники когнитивной психотерапии» есть упражнения «взгляд с балкона» и «песчинка». Они позволяют пациенту посмотреть на ситуацию со стороны, поместить ее в более широкий контекст. Бек описывает технику дистанцирования, когда пациент пытается взглянуть на ситуацию более объективно, как бы на расстоянии. В рамках такой техники человек представляет изменение событий в течение значительного периода времени.

Аналогичное упражнение находим у Марка Аврелия: «Ты можешь устранить очень многое из того, что тяготит тебя, как коренящееся всецело в твоем убеждении. И широкий простор откроется перед тобой, если ты охватишь мыслью весь мир, подумаешь сначала о вечном времени, а затем о быстроте изменения, которому поочередно подлежат все отдельные вещи, о том, как краток промежуток между их возникновением и исчезновением, о бездне времени до их возникновения и беспредельности после их исчезновения». Человек «должен как бы с вершины горы обозреть все земное: сборища, походы, полевые работы, браки, разводы, рождения, смерти, шумные судьбища, пустыни, различные племена варваров, празднества, похороны, ярмарки, смешение разнородного и сложенное из противоположностей».

Работа со стыдом и экспозиция

Экспозиция в КПТ — это когда пациент совершает с поддержкой терапевта вещи, которых он боится и избегает. Например, при социальной тревожности пациент проводит разговоры с людьми, публичные выступления, ходит в муниципальные заведения, звонит в банк и т. п. Экспозиция также помогает при агорафобии: человек будет выходить из дома, планомерно расширяя сферу своей деятельности.

Стоики тоже совершали своего рода экспозицию, работая со стыдом. Например, киник Диоген, которого стоики почитали как мудреца, приказывал своим ученикам следовать за ним повсюду, неся в руках соленую рыбу или кусок сыра. Если те от смущения отказывались, он упрекал их: «Нашу с тобой дружбу разрушила рыба!» или «Нашу с тобою дружбу разрушил сырок ценою в пол-обола!»

Другой стоический герой, Катон, специально вызывал у окружающих презрение, чтобы научиться его игнорировать.

Он игнорировал веяния моды и надевал темную одежду, когда была популярна пурпурная. Также он не носил сандалий и тунику, хотя у римлян было принято одеваться так на публике. Как пишет Плутарх, таким образом он приучал себя «стыдиться только истинно позорного, на любое же иное неодобрение отвечать презрительным равнодушием».

Конечно, экспозиция и стоическая техника различаются. Первая тщательно планируется и подбирается под проблему конкретного человека. Для стоической практики точный анамнез и планирование этапов не нужны — скорее, она дает представление о том, как мы можем работать со своим стыдом.

Принятие в стоицизме и КПТ

Принятие в терапии — это способность человека не избегать того, что на данный момент (или вообще) невозможно изменить; мужественный взгляд на вещи, которые нам не нравятся и находятся вне нашего контроля.У стоиков тоже есть своего рода принятие — дихотомия контроля. Ее описывает Эпиктет:

«Из существующих вещей одни находятся в нашей власти, другие нет. В нашей власти мнение, стремление, желание, уклонение — одним словом все, что является нашим. Вне пределов нашей власти — наше тело, имущество, доброе имя, государственная карьера, одним словом — все, что не наше».

Стоик должен сосредоточиться на первом и не тратить лишние силы на второе.

Дихотомия контроля осуществляется hic et nunс, здесь и сейчас — ведь только в это мгновение мы контролируем то, что в нашей власти. Отсюда постоянное внимание стоиков к настоящему моменту, которое напоминает современную технику майндфулнес — тренировку внимания и осознанности. Марк Аврелий на протяжении всех «Размышлений» призывает жить только настоящим и не тяготиться ни прошлым, ни будущим, поскольку их нет. Сенека советует «поубавить и страх перед будущими, и память о прошлых невзгодах: ведь прошлые уже кончились, а будущие еще не имеют ко мне касательства».

В схожем ключе пишет Аарон Бек в работе «Тревожные расстройства и фобии. Когнитивный подход»: «Тревога — это результат проецирования себя в опасную ситуацию в будущем. Пока человек находится в настоящем, опасности нет».

Психотерапия vs философия

Сократическая и стоическая философия полезна для когнитивно-поведенческого терапевта. Здесь уместен вышеупомянутый стоический «взгляд с высоты птичьего полета»: психотерапевт может посмотреть шире на свой метод, увидеть, какая система легла в его основу и глубже понять его суть. Несмотря на все точки соприкосновения, в стоицизме и когнитивной терапии есть много на первый взгляд противоречащего, и это нормально. Однако не стоит сравнивать стоицизм и КПТ напрямую — ведь перед философией и психотерапией стоят разные задачи.

Психотерапия нацелена на устранение проблемы, она краткосрочна (в сравнении с философией) и точна. Ее доказательные методы подкрепляются исследованиями, а протоколы лечения учитывают те или иные особенности психических расстройств. Философия не располагает подобными исследованиями, не подстраивается под конкретного человека с его индивидуальным анамнезом и не учитывает нюансов. Но от нее это и не требуется.

Философия, как и психотерапия, призвана преобразить жизнь человека. Но масштабы и предмет преобразований у них разные. Как пишет Эпиктет, «философия не обещает дать человеку ничего того, что относится к внешнему миру. Иначе она взялась бы за то, что вне ее собственного предмета. Ведь как дерево — предмет плотника, медь — скульптора, так своя жизнь каждого — предмет искусства жизни».

Философия долгосрочна и формирует взгляды на жизнь как таковые. Это может не помочь справиться с той проблемой, для решения которой необходим психотерапевт или фармакотерапия. Но философия способна улучшить качество жизни, сделать вас более стрессоустойчивым и психологически гибким. Благодаря своей открытости и рациональности стоическое учение подходит любым социальным группам с самым разным бэкграундом и убеждениями. Император или раб, верующий или атеист, богатый или бедный, мужчина или женщина — стоиком может стать каждый в любую эпоху.