Безопасная контрацепция. Как должны подбираться противозачаточные таблетки и кому они противопоказаны

Не только эффективность, но и безопасность контрацептивов

В мире каждый год проводится 45 млн абортов, и треть из них заканчивается осложнениями, включая возникновение эндометриоза, миомы матки и бесплодия. При наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний аборты часто приводят к инвалидизации. Искусственное прерывание беременности — причина гибели полумиллиона женщин в год.

Россия долгое время была одним из лидеров по числу абортов. В последнее время ситуация меняется. Возрастает и количество женщин, использующих контрацепцию. По данным российского популяционного исследования, 85% россиянок репродуктивного возраста используют тот или иной контрацептивный метод, а более трети комбинируют их. В 30% случаев предпочтение отдается оральным гормональным контрацептивам.

Оральная гормональная контрацепция — надежная защита от нежелательной беременности и эффективная профилактика многих заболеваний. При абсолютном соблюдении схемы приема КОК эффективность контрацепции составляет более 99%. Кроме того, применение КОК снижает риск рака эндометрия, яичников, толстой кишки, внематочной беременности, воспалительных процессов органов малого таза. 3-летнее применение гормональных контрацептивов уменьшает материнскую смертность на 25–30%.

Несмотря на положительные свойства гормональных контрацептивов, у них, как и у любых препаратов, есть противопоказания. При их выборе важно учитывать возраст, сердечно-сосудистый риск, наличие гинекологических, эндокринных, неврологических заболеваний. Если это не соблюдается, то возрастает риск осложнений, в том числе фатальных.

Противозачаточные таблетки продаются в любой аптеке без рецепта, и многие женщины их покупают без предварительной консультации с врачом. Но и в клинической практике распространено назначение гормональной контрацепции пациенткам без предварительного скрининга и тщательной оценки показателей здоровья. Например, некоторые гинекологи при назначении женщинам КОК не учитывают их неврологический статус, в том числе наличие мигрени с аурой. В этом случае контрацепция потенциально опасна: согласно рекомендациям EHF и ESCRH, применение КОК при мигрени, осложненной аурой, может усилить цефалгию и даже спровоцировать ишемический инсульт.

Одно из самых опасных осложнений безграмотной гормональной контрацепции — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая умеет маскироваться под другие заболевания и поэтому часто не распознается врачами. Ученые Сибирского государственного медицинского университета описали клинический случай возникновения ТЭЛА на фоне приема КОК, которая маскировалась под миокардит:

36-летняя пациентка обратилась в местную поликлинику с жалобами на проблемы с дыханием при ходьбе и в покое, хроническую усталость, сухой кашель. При расспросе выяснилось, что она более 10 лет бесконтрольно принимает КОК и длительное время курит (хотя курение — одно из главных противопоказаний к КОК). При осмотре ног у пациентки обнаружили признаки венозной недостаточности, которые, по ее словам, появились на фоне приема гормональных контрацептивов.

Пациентка прошла всестороннее обследование. На основании его результатов врач заподозрил миокардит и отправил женщину в стационар. Там миокардит не подтвердили и вместо него поставили три новых диагноза, включая астено-депрессивный синдром, связанный с приемом КОК. После ряда лечебных процедур пациентку выписали

После выписки женщину продолжали мучить одышка, постоянная слабость, что заставило ее вновь бежать в поликлинику. Там наконец ей попался грамотный кардиолог, который на основании симптомов, результатов ЭКГ и факта продолжительного приема КОК заподозрил немассивную ТЭЛА. Пациентку опять отправили в стационар, где после проведения сцинтиграфии легких диагноз подтвердился. После лечения антиагрегантами и антикоагулянтами состояние пациентки значительно улучшилось.

ТЭЛА умеет маскироваться как под миокардит, так и под многие другие заболевания, включая бронхит, перикардит и пневмонию с плевритом. Пациенты с невыявленной ТЭЛА могут долгое время наблюдаться у врачей разных специальностей и лечиться совсем от других болезней. Еще реже врачи связывают симптоматику, маскирующую ТЭЛА, с применением гормональной контрацепции.

Для снижения риска побочных эффектов противозачаточных средств в 2015 году ВОЗ разработала Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, в которых во главу угла ставится сохранение здоровья. Россия стала одной из первых стран, которые адаптировали рекомендации ВОЗ для отечественных специалистов. В 2023 году вышла новая редакция Национальных медицинских критериев приемлемости методов контрацепции, в которой учтены результаты клинических исследований последних лет. Данный документ опубликован на сайте Российского общества акушеров-гинекологов и находится в свободном доступе.

Нацкритерии 2023 должны стать настольным инструментом врача в его ежедневной практике. В них дан четкий алгоритм выбора методов контрацепции в зависимости от возраста, сердечно-сосудистого риска и других особенностей пациентов, указаны контрацептивы со сниженным риском побочных эффектов.

Скрининг и противопоказания

Перед назначением гормональных контрацептивов женщина должна пройти скрининг на противопоказания к ним. Международной организацией здравоохранения разработаны специальные опросники для пациенток, которые помогают врачу выявить нарушения, не позволяющие использовать гормональную контрацепцию либо требующие дополнительного обследования.

В скрининг входит оценка сердечно-сосудистого риска, в том числе с помощью измерения артериального давления. При этом однократного измерения АД бывает недостаточно. Если во время консультации зарегистрировано повышенное АД, оно должно быть повторно измерено в конце приема. При сохранении высоких показателей женщине не могут быть назначены контрацептивы, а она должна быть направлена на дополнительное обследование.

Не менее важен учет врачом неврологического статуса пациентки, в том числе наличие цефалгии. В Нацкритериях 2023 подробно описан алгоритм диагностики мигренозных головных болей и ауры.

КОК имеют больше противопоказаний, чем прогестиновые контрацептивы.

Эстрогены, входящие в состав КОК, повышают уровень факторов свертывания крови и снижают выработку естественных антикоагулянтов, что, при наличии других факторов сердечно-сосудистого риска, увеличивает вероятность тромбозов, инсульта, инфаркта миокарда.

В перечень противопоказаний к КОК входят:

• Курение. Курильщицы старше 35 лет и использующие КОК подвергаются высокому риску инфаркта миокарда.
• Артериальная гипертензия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, перенесенные инсульт, инфаркт миокарда. КОК также не рекомендованы женщинам, у которых беременность осложнялась преэклампсией, пациенткам с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (наличие инфарктов, инсультов, тромбозов у близких родственников в возрасте до 45 лет).
• Стаж диабета более 20 лет и/или диабетические осложнения.
• Мигрень с аурой в любом возрасте, мигрень без ауры в возрасте старше 35 лет.

Прогестиновые контрацептивы более безопасны для сердечно-сосудистой системы, поэтому не запрещены курильщицам, женщинам с артериальной гипертензией, мигренью с аурой, длительным стажем диабета. Прогестины не применяются только при очень высоком сердечно-сосудистом риске (тяжелом тромбозе вен нижних конечностей, ТЭЛА, перенесенном инфаркте миокарда).

Нарушения липидного обмена (дислипидемии) не являются противопоказанием для приема гормональных контрацептивов. Однако результаты клинических исследований неоднозначны. Например, одни показывают, что КОК повышают сердечно-сосудистый риск при дислипидемии, другие такой корреляции не дают. В связи с этим при назначении гормональных контрацептивов должны учитываться тип и тяжесть нарушений липидного обмена, влияющих на сердечно-сосудистый риск. Например, он очень высокий у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.

При ожирении КОК не влияют на вероятность инфаркта миокарда и инсульта, но повышают риск венозной тромбоэмболии.

Преимущества КОК с фолатами и «натуральными» эстрогенами

В последнее десятилетие на отечественном фармацевтическом рынке появились новые гормональные контрацептивы, которые имеют больше полезных эффектов для женского здоровья и реже вызывают осложнения, чем их предшественники.

К контрацептивам с большим лечебным и профилактическим потенциалом относятся КОК с фолиевой кислотой, способные устранять недостаток фолатов, наблюдаемый у 85% россиянок.

От содержания фолатов в организме зависит работа эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системы, а также нормальное течение беременности и развитие плода. Фолатная недостаточность во время гестации — детерминанта врожденных пороков развития, в том числе дефектов нервной трубки плода.

Каждый год в мире на свет появляется более 300 тыс. новорожденных с анэнцефалией и расщеплением позвоночника (spina bifida). Первое осложнения в 100% случаях приводит к смерти. Дети со spina bifida зачастую выживают, однако большинство из них становятся инвалидами из-за тяжелых нарушений со стороны соматических органов и снижения когнитивных функций.

Патологии нервной трубки плода возникают на очень маленьком сроке гестации, поэтому для их профилактики важно устранить дефицит фолатов еще до зачатия. Однако многие россиянки игнорируют прегравидарную подготовку и начинают пить витамины слишком поздно, после постановки на учет в женской консультации.

Современные КОК дают высокую защиту от беременности только при соблюдении правил приема. Однако некоторые женщины, особенно начинающие пользователи, нередко забывают вовремя принять таблетку, что повышает вероятность беременности. Также она может наступить вскоре после отмены гормональных препаратов.

В этих случаях женщины, которые предохранялись с помощью КОК с фолатами, будут обеспечены этими нутриентами в течение нескольких недель, т. е. в период формирования нервной трубки.

Прием КОК с фолатами снижает риск формирования пороков нервной трубки плода в среднем на 27,5% по сравнению с приемом обычных оральных контрацептивов.

КОК с фолиевой кислотой устраняют и другие проблемы, связанные с фолатной недостаточностью: акне, пигментацию кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, психоэмоциональные нарушения, включая депрессию.

При некоторых заболеваниях КОК с фолатами способны снижать сердечно-сосудистый риск. Например, к таким болезням относится синдром поликистозных яичников (СПКЯ). У женщин с этим синдромом в три раза чаще, чем в общей женской популяции, диагностируется гипергомоцистеинемия, повышающая риск кардиоваскулярных осложнений. Зачастую это заболевание связано с фолатной недостаточностью. Применение КОК с фолатами устраняет ее и предотвращает сердечно-сосудистые осложнения.

12-месячное применение КОК с фолатами при СПКЯ снижает уровень гомоцистеина почти в три раза, что значительно уменьшает вероятность тромбозов, атеросклероза, инфаркта, инсульта.

К инновационным гормональным контрацептивам относятся и КОК, содержащие эстрадиола валерат или эстетрол — вещества, которые по своему составу идентичны натуральному эстрогену. Препараты с эстрадиола валератом нормализует метаболизм, на 60% реже провоцируют тромбозы по сравнению с обычными КОК, положительно влияют на слизистую влагалища и сексуальную функцию, устраняют обильные и длительные менструации.

3-месячное применение КОК с эстрадиола валератом и диеногестом снижает кровопотерю во время менструаций более чем на 70%. После 6-месячного применения этот показатель достигает 90%.

В 2022 году россиянки получили доступ к КОК с эстетролом и дроспиреноном, среди преимуществ которых — низкий риск кардиоваскулярных осложнений, положительное влияние на ЦНС, профилактика «старения» головного мозга. Изучается противоопухолевый эффект препарата, он рассматривается как перспективное средство лечения рака молочной железы.

Согласно национальным рекомендациям, женщинам в возрасте до 40 лет и планирующим иметь детей стоит отдавать предпочтение КОК с фолатами с целью улучшения репродуктивной функции и профилактики развития патологий плода. Женщинам старше 40 лет рекомендованы КОК с «натуральными» эстрогенами, так как в этом возрасте повышается сердечно-сосудистый риск. КОК с эстрадиола валератом и диеногестом смягчают проявления перименопаузы — вазомоторные симптомы, лабильность настроения.